Thiếu máu cơ tim

Thiếu máu cơ tim được xem là hậu quả của tình trạng xơ mỡ động mạch vành tim (xem bài xơ mỡ động mạch). Tình trạng teo hẹp động mạch vành đáng kể, đồng thời với những rối loạn cơ chế điều hòa co thắt và giãn nở mạch vành là những yếu tố hình thành những triệu chứng rất phong phú của bệnh.

DỊCH TỄ HỌC

    Bệnh cơ tim thiếu máu là nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật trên người sau 40 tuổi. Tử vong do bệnh tim mạch chiếm khoảng 40% trên tổng số tử vong. Thống kê cho thấy có khoảng 800.000 trường hợp nhồi máu cơ tim mới, 450.000 trường hợp nhồi máu cơ tim tái phát và 520.000 tử vong/năm.

    Bệnh cơ tim thiếu máu tác động rất lớn đến chăm sóc y tế của một nước. Tại Mỹ, năm 1989, bệnh cơ tim thiếu máu đã có 56 triệu đợt khám bệnh, 455 triệu ngày hạn chế làm việc, 184 triệu ngày nằm viện và mất 23 triệu ngày công. Bệnh cơ tim thiếu máu hiện đứng hàng thứ 3 về loại bệnh phải nằm viện ngắn ngày (sau sinh đẻ và chấn thương). Để chẩn đoán và điều trị bệnh cơ tim thiếu máu rất tốn kém.

I. TRIỆU CHỨNG BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM:

Bệnh có 2 thểbiểu hiện:

- Thể có đau ngực:khởi đầu đau ngực lúc gắng sức làm việc nặng sau đó đau ngay cả lúc nghỉ ngơi, trầm trọng hơn là nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột ngột.

- Thể không đau ngựccòn gọi là bệnh thiếu máu cơ tim im lặng, cũng khá thường gặp ở người cao tuổi. Trên điện tâm đồ có thể thấy biểu hiện của thiếu máu cơ tim nhưng người bệnh hoàn toàn không thấy đau ngực và đa số những người bệnh này rất chủ quan không lo điều trị, do đó người bệnh có thể bị nhồi máu cơ tim và tử vong đột ngột.

2.  Đau ngực do Thiếu máu cơ tim có đặc điểm gì?

Đau thắt ngực điển hình do thiếu máu cơ tim có một số đặc điểm:

- Hoàn cảnh xuất hiệncơn đau ngực: cơn đau thắt ngực thường xảy ra sau khi gắng sức làm việc nặng, xúc động mạnh, sau bữa tiệc thịnh soạn, sau giao hợp, thời tiết quá lạnh cũng dễ làm xuất hiện cơn đau. Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện lúc nghỉ ngơi, không có gắng sức là dấu hiệu báo động tình trạng bệnh nguy hiểm, cần theo dõi và điều trị tích cực để phòng ngừa nhồi máu cơ tim.

- Tính chất của cơn đau: là cảm giác đau ở ngực trái vùng trước tim, đôi khi chỉ thấy khó chịu, hoặc cảm giác nặng bị đè ép sau xương ức lan đến cổ, hàm, vai trái, cánh tay trái.

- Thời gian cơn đau thắt ngực:thông thường chỉ kéo dài vài giây đến vài phút, thường không quá năm phút. Khi cơn đau thắt ngực kéo dài quá 15 - 20 phút phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim. Nếu tình trạng đau ngực kéo dài cả ngày trong nhiều ngày, nhiều tuần nhưng điện tâm đồ vẫn bình thường, cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác. Tần suất cơn đau cũng rất thay đổi, có thể vài tuần, vài tháng một lần nhưng nếu nặng hơn là vài lần trong một ngày.

- Triệu chứng kèm theo:đồng thời với đau ngực người bệnh cảm thấy hồi hộp lo âu, cảm giác khó thở, vã mồ hôi, cảm giác nôn, buồn nôn, đánh trống ngực, choáng váng.

II. NGUYÊN NHÂN GÂY THIẾU MÁU CƠ TIM:

Theo y học hiện đại:

1/ Nhiễm mỡ xơ mạch: là nguyên nhân trong 90% các trường hợp.

2/ Những nguyên nhân khác (10%).

- Tổn thương thực thể ở động mạch vành tim.

- Viêm động mạch vành do giang mai, viêm quanh nút động mạch, tắc mạch vành do cục máu từ xa đến.

   Về cơ chế bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu có liên quan chặt chẽ đến sự cân bằng của 2 yếu tố cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim. Do đó, những yếu tố thuận lợi sau có thể được tìm thấy trong bệnh lý này như:

- Khi sự cung cấp oxy cho cơ tim không đủ: thiếu máu nặng.

- Khi nhu cầu sử dụng oxy gia tăng: tăng huyết áp, phì đại thất trái, hoạt động thể lực đột ngột gia tăng.

Theo y học cổ truyền:

    Bệnh cơ tim thiếu máu có thể xuất hiện với bệnh cảnh đau ngực (với rất nhiều mức độ khác nhau) hoặc không có biểu hiện lâm sàng (bệnh được phát hiện tình cờ trong khi khám, điều trị một bệnh lý khác). Như vậy, có thể tóm tắt các triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý cơ tim thiếu máu gồm:

- Những triệu chứng có thể gặp trong bệnh lý xơ mỡ động mạch.

- Đau ngực gọi là Tâm thống, hoặc kèm khó thở thì được gọi là Tâm tý, Tâm trướng, Hung hiếp thống.

    Qua việc phân tích cơ chế bệnh sinh toàn bộ các chứng trạng thường gặp của YHCT trong bệnh cơ tim thiếu máu, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh theo YHCT như sau:

    Nguyên nhân của bệnh lý này theo YHCT có thể là:

- Do thất tình như giận, lo sợ gây tổn thương 2 tạng Can, Thận âm.

- Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu, âm (huyết), dương (khí) suy, hư hỏa bốc lên, nung nấu dịch thành đàm, đảm hỏa gộp lại gây bệnh.

- Do đàm thấp ủng trệ gây tắc trở kinh mạch. Đàm thấp có thể do ăn uống không đúng cách gây tổn hại Tỳ Vị.

Yếu tố nguy cơcủa Thiếu máu cơtim là gì?

Những người có những yếu tố sau đây sẽ dễ bị thiếu máu cơ tim:

·         Trong gia đình có người bị thiếu máu cơ tim

·         Hút thuốc lá

·         Rối loạn chuyển hóa lipid máu

·         Tăng huyết áp

·         Tiểu đường

·         Béo phì

·         Ít vận động thể lực

·         Sống trong môi trường dễ bị stress

III. CHẨN ĐOÁNBỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM:

A- CHẨN ĐOÁN YHHĐ:

SUY MẠCH VÀNH TIM MẠN

1/ Khi nào thì nghĩ đến việc tìm kiếm suy mạch vành mạn ?

- Những người đau ngực, có nguy cơ thiểu năng vành.

Yếu tố nguy cơ	Nội dung bệnh	Phòng ngừa
Tuổi tác	Trong độ tuổi từ 45 - 60 tuổi: nguy cơ thiếu máu tim tăng 2 lần khi già đi 10 tuổi.
Di truyền	- Tiền căn gia đình có NMCT hoặc đột tử → nguy cơ thiếu máu tim tăng gấp 1,5 lần - Tiền căn gia đình có NMCT hoặc đột tử + THA → nguy cơ thiếu máu tim tăng gấp 3,1 lần.
Thuốc lá	- Nguy cơ thiếu máu tim tăng:      1,4 lần nếu hút 5 điếu/ngày      2,1 lần nếu hút 5 - 10 điếu/ngày      2,4 lần nếu hút 10 - 15 điếu/ngày      2,8 lần nếu hút  > 20 điếu/ngày - Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng:      1,7 lần nếu hút 1 - 14 điếu/ngày      2,6 lần nếu hút  > 25 điếu/ngày	- Giảm được 50 - 70% nguy cơ NMCT sau 5 năm ngừng hút.     - Giảm 50% đột tử sau 1 năm ngừng hút.
Tăng Cholesterol máu	Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng gấp 4 lần nếu Cholesterol: 1,8 - 2,8 g/l	- Cứ giảm được 1% lượng Cholesterol toàn phần thì giảm được 2-3% nguy cơ NMCT. - Gia tăng được HDL tương ứng với giảm nguy cơ bệnh mạch vành.
Tăng huyết áp	Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng theo mức độ trầm trọng của bệnh: Gấp 5,4 lần nếu HA max 130 - 190 mmHg Gấp 3,3 lần nếu HA min 90 - 110 mmHg	- Làm giảm được 1 mmHg của HA min sẽ làm giảm 2-3 nguy cơ NMCT. - Làm giảm nguy cơ xuất huyết não.
Tiểu đường	Nguy cơ bệnh tim thiếu máu gấp 2,8 lần nếu có bệnh tiểu đường.	Chưa rõ
Béo phì	Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng gấp đôi nếu cân nặng vượt qua 120% cân nặng lý tưởng (đây không phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà thông qua tăng huyết áp, Cholesterol máu cao).	Giảm cân làm giảm được 33 - 35% nguy cơ bệnh tim thiếu máu.
Tăng Triglycerid máu	- Không phải là yếu tố nguy cơ ở đàn ông. - Chỉ là yếu tố nguy cơ ở phụ nữ.
Tăng acid uric máu	Yếu tố này thường kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác, do đó không thể đánh giá nguy cơ của nó riêng lẻ được.
Rượu	Vai trò của nó có tính 2 mặt: - Thường kết hợp với tăng huyết áp - Là yếu tố bảo vệ NMCT.	Nếu dùng 1 ly rượu vang trong ngày làm giảm 35-55% nguy cơ NMCT.
Trạng thái ít vận động	Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch là 1,9%	Nếu tái lập trạng thái vận động sẽ làm giảm 35 - 55% nguy cơ NMCT.
Thuốc ngừa thai uống	- Nguy cơ NMCT tăng gấp 4 lần kể từ sau 1 tháng sử dụng. - Nguy cơ này sẽ tăng lên gấp 39 lần nếu có kèm hút thuốc lá > 20 điếu/ngày.
Estrogen sau tắt kinh		Cung cấp Oestrogen sau mãn kinh làm giảm 44% nguy cơ NMCT.

- Đau ngực:

    * Điển hình: Đau ngực với các tính chất co thắt hoặc cảm giác nặng như bị đè. Đau tăng khi cử động, khi gắng sức (làm người bệnh sợ không dám cử động). Vị trí đau sau xương ức, lan lên hàm, vai, tay. Đau ngực có thể bắt đầu từ từ và kéo dài khoảng vài phút.

    * Không điển hình: Đau có cảm giác chặn, tức ngực (làm bệnh nhân chậm hoặc ngưng bước). Vị trí không điển hình ở hàm hoặc ở tay, có vẻ như đau không tăng khi gắng sức và không giảm với nằm nghỉ khi gắng sức và không giảm với nằm nghỉ.

    Có 1 chu kỳ khá rõ rệt: đỉnh cao của triệu chứng này là 4 giờ sau khi thức dậy (thời điểm mà nor-adrenaline cao nhất trong ngày).

Chú ý: Tùy theo mức độ của tình trạng lo âu, của những yếu tố nguy cơ của XMĐM mà chúng ta thấy cần thiết hay không thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định.

- Khó thở:

   Trong nhiều trường hợp, khó thở chỉ xuất hiện đơn độc và là triệu chứng chủ yếu (được xem như tương đương đau ngực).

- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng:

    * Những trường hợp bệnh mạch vành đang được điều trị: đó là những người mà chúng ta đang muốn kiểm tra hậu quả của việc điều trị (như làm cầu nối, nong rộng mạch vành). Thường làm phim mạch vành đồ (coronarographie).

    * Những trường hợp có bệnh động mạch (động mạch chậu hay động mạch não). Đây là những người có nguy cơ tử vong rất cao do thiểu năng vành. Vì vậy, luật bắt buộc trên những người này trước khi tiến hành phẫu thuật phải tiến hành xác định có suy mạch vành ? (để tránh tai biến phẫu thuật).

2/ Xác định suy mạch vành mạn bằng cách nào ?

-  Chẩn đoán suy mạch vành có khi không phải dễ dàng. Cần dựa vào những yếu tố sau:

    * Đau ngực.

    * Những yếu tố nguy cơ: phái, di truyền, hút thuốc, ít vận động thể lực, béo phệ, tăng huyết áp, stress, chế độ ăn nhiều mỡ, tiểu đường.

    * Khám lâm sàng. Mục đích chủ yếu:

      . Loại bỏ những nguyên nhân hiếm của suy mạch vành như hẹp van động mạch chủ, thiếu máu nặng …

      . Tìm ra thêm xơ mỡ động mạch có phạm đến những vùng cơ thể khác như không bắt được mạch ở chân, âm thổi ở động mạch cảnh, ở động mạch dưới đòn, huyết áp 2 bên không giống nhau.

- Chẩn đoán khách quan suy mạch vành bằng các nghiệm pháp:

    * Điện tim, điện tim gắng sức (có thể làm Holter/24 giờ).

      . Kết quả điện tim: Trong tình trạng nghỉ: hiếm khi bất thường. Sóng T đảo ngược (với điều kiện phải rất rõ): T âm, nhọn và tập trung vào một vùng mạch máu cụ thể.  Ví dụ D2, D3, aVF. Trong cơn đau cấp (có giá trị quan trọng): nếu EKG bình thường thì có thể loại bỏ thiếu máu cơ tim. Nếu ST chênh xuống: chắc chắn thiếu máu cơ tim.

      . Kết quả EKG gắng sức: quan trọng nhất: nếu ST chênh xuống, lớn hơn 1mm trên 2 chuyển đạo tương xứng, thì rất có ý nghĩa. Trên bệnh nhân có đau ngực → do thiếu máu cơ tim. Trên bệnh nhân không có đau ngực → có thể có suy vành. Khi kết quả (+) sớm xuất hiện trên những gắng sức nhẹ (chưa cao) như ST chênh xuống rất sâu hay xuất hiện trên nhiều chuyển đạo hoặc nếu có rối loạn nhịp tim kèm theo trong nghiệm pháp gắng sức thì giả thuyết về mạch vành tắc nghẽn là rất đáng tin cậy và nên nghĩ đến nghiệm pháp chụp cản quang động mạch vành tim (coronarographie).

    * Chụp nhấp nháy cơ tim (với Thallium 201 = đồng vị phóng xạ) kích hoạt với Dipiridamole.

      . Kết quả nghiệm pháp nhấp nháy với Thallium 201. Nghiệm pháp này tốt hơn EKG gắng sức (nhất là có giá trị định vị tổn thương rất rõ). Thallium là chất tương tự K và được phân bố ở các tế bào được tưới máu. Nếu có vùng nhồi máu → trên hình sẽ có lỗ khuyết. Nếu vùng cơ tim chỉ được nuôi bởi một mạch máu bị teo hẹp → kết quả có thể bình thường lúc nghỉ ngơi, nhưng sẽ bất thường lúc gắng sức. Nếu nghiệm pháp gắng sức không thể thực hiện được, có thể thay thế bằng chích Dipyridamole (đây là thuốc giãn động mạch mạnh) → hình ảnh tăng tưới máu ở vùng cơ tim bình thường. Trong khi đó, vùng tưới máu bởi động mạch teo hẹp không có hình ảnh tăng tưới máu hoặc hình ảnh giảm tưới máu (do hiện tượng cướp máu sang vùng lành).

      . Bất lợi: đắt, trang thiết bị có thể cho hình ảnh đẹp thường hiếm, chuyên gia còn ít.

    * Siêu âm tim.

      . Suy mạch vành mãn thường cho kết quả bình thường trên siêu âm tim. Đã có nhiều nhóm nghiên cứu dùng siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim với Dipyridamole, siêu âm tim với Dobutamine. Từ năm 1993, những kỹ thuật này không còn dùng nhiều trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim.

      . Ngược lại, siêu âm tim quy ước có giá trị xác định tình trạng tâm thất trái.

    Độ nhạy và độ đặc hiệu của các test này không phải 100%, do đó chỉ được chỉ định trên những người về mặt lâm sàng nghĩ nhiều đến thiếu máu cơ tim (không nêu chỉ định cho những người đau ngực không điển hình và hoàn toàn không có yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch vì sẽ gặp (+) giả rất cao.

3/ Phải thực hiện xét nghiệm gì khi đã nghi chờ có suy mạch vành mạn ?

- Đường huyết lúc đói. Đường huyết sau khi ăn.

- Bilan mỡ: Cholesterol, HDL, LDL, Triglycerides.

- Nhưng quan trọng hơn cả là cần xem có làm mạch vành đồ ?, đây là xét nghiệm giúp chẩn đoán dương tính có suy mạch vành mạn, giúp quyết định chỉ định phẫu thuật tái lập tuần hoàn tim.

   * Thông thường ta có thể điều trị trước (trong 3 trường hợp sau):

    1) Đau ngực giảm chỉ còn những cơn thưa thớt xuất hiện trong những gắng sức không thông thường.

    2) Kết quả chỉ dương tính trong những giai đoạn gắng sức sau cùng.

    3) Nếu bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực. Vấn đề này càng rõ hơn nếu bệnh nhân càng lớn tuổi.

   * Ngược lại, chỉ định mạch vành đồ cao khi:

    1) Đau ngực làm ảnh hưởng đến những sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân.

    2) Kết quả đã dương tính ngay với những gắng sức nhẹ.

    3) Suy giảm chức năng thất trái. Vấn đề này càng rõ hơn khi bệnh nhân trẻ.

CO THẮT MẠCH VÀNH / THIẾU MÁU CƠ TIM MẠN

1/ Khi nào nghĩ đến co thắt mạch vành / thiếu máu cơ tim mạn

- Khi có đau ngực điển hình mà không có gắng sức (khi ngủ) hoặc khi thở nhanh

    * Điển hình là xuất hiện ban đêm # 4 giờ sáng.

    * Thỉnh thoảng lo âu, hồi hộp vào cuối cơn.

    * Dùng Trinitrine giảm đau ngay.

    * Trên ECG: ST chênh lên ở những chuyển đạo tương ứng với 1 vùng tưới máu

    * Mạch vành đồ: dùng Methergin thấy dấu co thắt.

- Bệnh cảnh này nếu xuất  hiện:

    * Ở người không có nguy cơ xơ mỡ động mạch àco thắt mạch vành. Tiên lượng tốt.

    * Ở người có nguy cơ xơ mỡ động mạch àco thắt mạch vành trên nền xơ mỡ động mạch.

2/ Làm cách nào để chẩn đoán co thắt mạch vành / thiếu máu cơ tim mạn ?

-  Xác nhận có thiếu máu cơ tim:

    * EKG (chỉ giá trị trong cơn) àST chênh lên và quan trọng là sẽ biến mất khi cơn qua đi.

    * EKG gắng sức ít có giá trị làm xuất hiện dấu bất thường (nếu không có nền xơ mỡ động mạch).

    * Holter 24 giờ: rất hiệu quả vì bắt gặp lúc lên cơn rõ ràng.

- Xác nhận có co thắt mạch vành:

    * Khi dùng nhóm ức chế calci: dấu hiệu đau ngực mất hoàn toàn

    * Mạch vành đồ với Methergin (R): xuất hiện dấu co thắt.

- Phải làm những xét nghiệm cận lâm sàng gì ?

    * Mạch vành đồ.

THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG HOẠI TỬ (ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH)

    Thực tế, không có giới hạn rõ ràng giữa đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định, cũng như không có giới hạn rõ ràng giữa đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu cơ tim. Sự phân chia như trên nhằm giúp theo dõi và ứng xử dễ dàng hơn trong thực tế lâm sàng.

1/ Khi nào nghĩ đến thiếu máu cơ tim cấp không có hoại tử (đau ngực không ổn định).

- Những cơn đau thắt ngực xuất hiện với mức độ thường xuyên. Chúng xuất hiện trong những hoạt động gắng sức không lớn và thậm chí cả trong lúc nghỉ (đau thắt ngực không ổn định gần).

- Những cơn đau thắt ngực xuất hiện với mức độ thường xuyên hơn. Chúng xuất hiện trong những hoạt động gắng sức không lớn, kéo dài hơn và không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành tác dụng nhanh (đau thắt ngực nặng).

2/ Làm cách nào để chẩn đoán thiếu máu cơ tim cấp không có hoại tử (đau ngực không ổn định).

- Điện tim: đoạn ST chênh xuống.

    Việc xác định sẽ trở nên dễ dàng hơn nếu bệnh nhân có tiền căn về bệnh mạch vành hoặc có những yếu tố nguy cơ của bệnh lý thiếu máu cơ tim.

- Mạch vành đồ: Việc chẩn đoán xác định có thể rất khó khăn khi các triệu chứng lâm sàng và điện tim không điển hình. Thật sự rất khó chẩn đoán phân biệt với viêm màng bao tim cấp, nhồi máu phổi, cũng như trường hợp đau ngực do nguyên nhân ngoài tim.

Ngoài ra, cũng thật sự khó phân biệt được giữa đau ngực không ổn định và trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không có sóng Q (nhồi máu dưới nội tâm mạc). Trường hợp này thường dùng các xét nghiệm về men tim để chẩn đoán phân biệt.

3/ Phải thực hiện những xét nghiệm cận lâm sàng gì ?

- EKG không quan trọng trong trường hợp này.

- EKG gắng sức là chống chỉ định (cũng như với nghiệm pháp với Persantine).

- Các xét nghiệm men tim: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, LDH, Troponine - test.

- Mạch vành đồ: rất quan trọng vì ảnh hưởng rất lớn vào điều trị.

B- CHẨN ĐOÁN YHCT.

    Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh lý YHCT, bệnh lý thiếu máu cơ tim theo YHCT có thể được biểu hiện dưới những thể lâm sàng sau đây:

1/Thể Khí trệ huyết ứ:

- Đau vùng tim từng cơn (thưa thớt hoặc liên tục).

- Chất lưỡi tím hay có điểm ứ huyết.

- Mạch trầm, tế, sác.

2/Thể Can Thận âm hư:

- Đau ngực (nếu có) thường có tính chất hoặc co thắt, hoặc nhói như kim đâm. Người dễ bị kích thích, cáu gắt.

- Tình trạng uể oải, mỏi mệt thường xuyên.

- Đau nhức mỏi lưng âm ỉ.

- Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, nặng đầu, đầu đau âm ỉ.

- Cảm giác nóng trong người, bứt rứt, thỉnh thoảng có cơn nóng phừng mặt. Ngũ tâm phiền nhiệt. Ngủ kém. Có thể có táo bón.

- Mạch trầm, huyền sác, vô lực.

3/Thể Đờm thấp:

- Đau ngực (nếu có) thường có tính chất như có một vật nặng đè chặn trên ngực. Thường kèm khó thở.

- Người béo, thừa cân. Lưỡi dày to.

- Bệnh nhân thường than phiền về triệu chứng tê nặng chi.

- Thường hay kèm tăng Cholesterol máu. Mạch hoạt.

4/Thể Tâm Tỳ hư:

- Đau ngực (nếu có) thường có tính chất âm ỉ.

- Trống ngực, hồi hộp. Ngủ ít, hay mê. Hay quên.

- Mệt mỏi, gầy yếu. Ăn kém, đầy bụng, đại tiện lỏng.

- Lưỡi nhạt bệu. Mạch tế nhược.

5/Thể Tâm Thận dương hư:

- Phù nề. Đau vùng ngực, hồi hộp.

- Sợ lạnh, thích uống nước ấm. Đau bụng, tiêu chảy. Nước tiểu trong. Tự hãn. Tay chân lạnh.

- Lưỡi nhạt, tím xám. Mạch vô lực.

- Nếu nặng hơn, Tâm dương hư thoát sẽ có thêm chứng ra mồ hôi không ngừng. Chân tay quyết lạnh. Môi xanh tím. Thở nhỏ yếu. Lưỡi tím xám. Mạch nhỏ, muốn hư tuyệt.

IV. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CƠ TIM:

SUY MẠCH VÀNH TIM MẠN

Việc điều trị bệnh suy mạch vành mạn phải đảm bảo những nguyên tắc trị liệu sau:

- Chống những yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch.

- Làm giảm sự tiêu thụ oxy của cơ tim.

- Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa.

- Tái lập tuần hoàn mạch vành.

A- Phòng chống những nguy cơ của xơ mỡ động mạch.

- Ngưng hút thuốc lá (dưới mọi dạng). Công việc này đòi hỏi ý chí của bệnh nhân và các phương tiện hỗ trợ (cho từng cá nhân, tâm lý trị liệu cho cả nhóm).

- Ổn định tình trạng tăng huyết áp.

- Điều trị tăng Cholesterol máu:

    * Khi Cholesterol toàn phần > 200 mg% và LDL > 130 mg%.

    * Nếu LDL > 130 - 160 mg% và có < 2/5 yếu tố nguy cơ → điều trị bằng tiết chế

      (nhiều chất xơ + trái cây).

    * Nếu LDL > 130 - 160 mg%: có > 2/5 yếu tố nguy cơ → tiết chế + thuốc.

    * Nếu LDL > 160 mg%: có < 2/5 yếu tố nguy cơ → tiết chế + thuốc.

    Tiết chế giảm Cholesterol là sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no.

    * Thuốc YHHĐ và YHCT điều trị giảm Cholesterol máu.

B- Làm giảm sự tiêu thụ oxy của cơ tim.

    Sự tiêu thụ Oxy tùy thuộc nhịp tim, độ co bóp của cơ tim, kháng lực của huyết áp khi tim co (huyết áp động mạch), kháng lực của tâm trương (huyết áp tim trái cuối tâm trương). Thuốc YHHĐ hoặc thuốc YHCT đều phải làm thế nào đáp ứng được yêu cầu này.

- β- bloquants: rất hiệu quả vì làm giảm nhịp tim, giảm co cơ tim, giảm huyết áp tâm thu. Do đó, loại này đã được chứng minh phòng ngừa tốt tử vong sau NMCT.

- Nhóm kháng Calci: có tác dụng làm giảm co cơ tim, giảm huyết áp. Cần chú ý nhóm Nifédipine vì làm tăng nhịp tim, có khả năng làm tăng nguy cơ thiếu máu. Dùng Tildiem (Diltiazem), Isoptine (Verapamil). Có thể phối hợp β- bloquants và nhóm kháng Calci vì rất hiệu quả chống đau ngực (bất lợi: làm chậm nhịp tim).

-  Nhóm dẫn xuất Nitrés: Đã dùng từ 100 năm trị đau thắt ngực vì giảm được áp lực làm đầy thất trái và như thế làm giảm tải tâm trương. Loại nhanh: dùng dưới lưỡi hoặc xịt (spray). Loại điều trị củng cố: có các dạng dùng ngoài da (không được dùng 24/24, nên bỏ ra lúc ngủ), dạng thuốc uống LP. Dùng phối hợp với β- bloquants trong suy mạch vành rất tốt. Cạnh nhóm này có nhóm Molsidomine (Corvasal 6 - 12 mg/ngày chia 3 lần, cơ chế giống như nhóm dẫn xuất Nitrés).

    Việc đánh giá dựa trên kết quả nhịp tim chậm rõ ràng, hoặc ức chế được nhịp tim nhanh tăng trên 115 khi làm nghiệm pháp gắng sức. Cũng có thể kiểm tra hiệu quả với EKG gắng sức → nghiệm pháp gắng sức kéo dài hơn và làm được những bậc cao hơn của nghiệm pháp gắng sức.

C- Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa.

- Aspirine liều thấp 75 - 100 mg rất thông dụng. Đã được chứng minh làm giảm tần suất nhồi máu cơ tim.

- YHCT tuy chưa được nghiên cứu về tác dụng dược lý này nhưng đã có kinh nghiệm quý với nhóm thuốc hoạt huyết, khử ứ như Đan sâm, Đào nhân, Hồng hoa, Ích mẫu. Những dược liệu như Ngưu tất, Nghệ thì có tác dụng gián tiếp thông qua tác dụng hạ Cholesterol máu.

D- Tái lập tuần hoàn mạch vành: thuộc lĩnh vực ngoại khoa.

- Angioplastie coronaire.

- Pontage aorto coronaire.

CO THẮT MẠCH VÀNH / THIẾU MÁU CƠ TIM MẠN

    Trong cơn đau cấp, thường kết hợp thuốc với châm cứu, bấm huyệt.

A- Dùng thuốc:

    Hai nhóm thuốc YHHĐ có hiệu quả trong đau ngực do co thắt mạch vành tim:

- Kháng Calci liều cao:

    * Adalate 40 - 80 mg/ngày

    * Tildiem 240 - 480 mg/ngày

    * Vérapamil 240 - 480 mg/ngày

- Nhóm dẫn xuất Nitrés:

    * Sử dụng nhóm tác dụng nhanh trong cơn đau cấp.

    * Sử dụng nhóm tác dụng chậm (khi kháng Calci kém hiệu quả).

      Đối với thuốc YHCT, hiện nay chỉ ghi nhận những báo cáo về thuốc của Trung Quốc được sử dụng, chủ yếu là những dược liệu có tính chất hoạt huyết, khử ứ mạnh: loại thuốc phun sương “Tâm thống thể hàn” (chủ yếu thành phần có chứa Nhục quế, Hương phụ …), “Tâm thống thể nhiệt” (chủ yếu chứa Đơn bì, Xuyên khung …), có tác dụng không kém Nitroglycerin.

      Ngoài ra còn có những báo cáo về sử dụng thuốc dạng tiêm (Đan sâm (IM, IV), Xuyên khung (IV), Nhân sâm, Mạch môn (IV)).

B- Dùng châm cứu:

- Các huyệt thường dùng:

   Chiên trung phối hợp Nội quan, Cự khuyết, Giản sử, Túc tam lý.

- Dùng theo kinh nghiệm:

    * Day bấm điểm giữa đường nối 2 huyệt Tâm du và Quyết âm du bên trái trong 1 - 2 phút.

    * Bấm mạnh huyệt Nội quan phối hợp bệnh nhân thở sâu.

    Ngoài cơn, nếu có dấu hiệu gợi ý của xơ mỡ động mạch vành tim, thì cách điều trị sẽ như phương pháp điều trị suy mạch vành mạn.

THIẾU MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG HOẠI TỬ (ĐAU NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH)

    Thiếu máu cơ tim cấp không hoại tử (đau thắt ngực không ổn định) phải được điều trị và theo dõi trong một đơn vị săn sóc tích cực về tim mạch và bao gồm chống thiếu máu cơ tim, chống tạo mảng xơ vữa & phương pháp tái lập tưới máu.

NHỮNG PHƯƠNG PHÁP YHCT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM

    Tác dụng trị liệu của những phương pháp YHCT, ngoài việc đáp ứng những yêu cầu trị liệu của bệnh lý cơ tim thiếu máu, còn chú ý đến tổng trạng chung của cơ thể, giải quyết những rối loạn thực vật kèm theo.

1/ Thể Khí trệ huyết ứ:

- Pháp trị: Hành khí hoạt huyết.

- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:

    * Bài thuốc gồm Qua lâu nhân 20g, Củ hẹ 12g, Đào nhân 12, Vỏ chanh già 12g.

    * Công thức huyệt sử dụng gồm: Nội quan, Tâm du, Chiên trung.

      Châm loa tai: huyệt Tâm, Thần môn, Giao cảm.

2/ Thể Thận âm hư:

- Pháp trị: Tư âm ghìm dương - Tư bổ Can Thận.

- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:

    * Bài thuốc hạ áp (xuất xứ 30 công thức thuốc) gồm Thục địa 20g, Ngưu tất 10g, Rễ nhàu 20g, Trạch tả 10g, Mã đề 20g, Táo nhân 10g, Hoa hòe 10g.

    * Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia quy thược gồm Thục địa 32g, Hoài sơn 16g, Sơn thù 8g, Đơn bì 12g, Phục linh 12g, Trạch tả 6g, Đương quy 12g, Bạch thược 8g. Bài này thường được sử dụng khi tăng huyết áp có kèm triệu chứng đau ngực, đau vùng tim.

    * Bài thuốc Bổ Can Thận gồm: Hà thủ ô 10g, Thục địa 15, Hoài sơn 15g, Đương quy 12g, Trạch tả 12g, Sài hồ 10g, Thảo quyết minh 10g.

    * Công thức huyệt sử dụng: Thận du, Phục lưu, Tam âm giao, Can du, Thái xung, Thần môn, Nội quan, Bá hội, A thị huyệt.

3/ Thể Đờm thấp:

- Pháp trị: Hóa đờm trừ thấp.

- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:

    * Bài thuốc hạ áp gia Đào nhân, Hồng hoa (xuất xứ 30 công thức thuốc) gồm Thục địa 20g, Ngưu tất 10g, Rễ nhàu 20g, Trạch tả 10g, Mã đề 20g, Táo nhân 10g, Hoa hòe 10g, Đào nhân 12g, Hồng hoa 8g.

4/ Thể Tâm Thận dương hư:

- Pháp trị: Ôn thông Tâm dương (Tâm dương hư)

                Hồi dương cứu nghịch (Tâm dương hư thoát).

- Những bài thuốc YHCT có thể sử dụng:

    * Bài thuốc Lục vị hồi dương thang gồm Nhân sâm 8g, Phụ tử (chế) 8g, Đương quy 12g, Đan sâm 6g, Nhục quế 6g, Nhục thung dung 12g, Ba kích 12g.

    * Bài thuốc Sinh mạch tán gia vị gồm Nhân sâm 40g, Mạch môn 40g, Ngũ vị tử 7 hột, Hoàng kỳ 12g, Cam thảo 6g.

    * Bài thuốc Hồi dương cấp cứu thang gồm Phụ tử (chế) 4g, Can khương 4g, Nhục quế 4g, Nhân sâm 12g, Bạch truật 8g, Phục linh 8g, Ngũ vị tử 10 hột, Trần bì 4g, Cam thảo nướng 2g.

- Công thức huyệt sử dụng: Đản trung, Cự khuyết, Khí hải, Quan nguyên, Cao hoang, Nội quan.

5/ Thể Tâm Tỳ hư:                 

- Pháp trị: Bổ ích Tâm Tỳ.

- Những bài thuốc YHCT có thể dùng gồm:

    * Bài thuốc Quy tỳ thang gia vị gồm Phục thần 3g, Toan táo nhân 3g, Long nhãn 3g, Nhân sâm 3g, Hoàng kỳ 3g, Bạch truật 3g, Đương quy 3g, Viễn chí 3g, Đại táo 2 quả, Mộc hương 2g, Cam thảo 1g, Uất kim 4g.

- Công thức huyệt sử dụng: Đản trung, Cự khuyết, Tỳ du, Cách du, Thái bạch, Phong long, Nội quan.