Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước công nghiệp. Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) vào năm 1998 thì ung thư vú đứng đầu, chiếm 21% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Cũng theo IARC, xuất độ chuẩn hóa theo tuổi của ung thư vú ở phụ nữ là 92,04 (trên 100 000 dân) ở châu Âu và 67,48 (trên 100 000 dân) trên toàn thế giới vào năm 1998, đều là cao nhất trong các loại ung thư ở nữ giới.
Ung thư vú đang trở nên phổ biến tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, năm 1998, ở nữ giới, ung thư vú là loại ung thư có tần suất cao nhất ở Hà Nội với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi là 20,3 (trên 100 000 dân) và cao thứ hai ở Thành phố Hồ Chí Minh với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi là 16 (trên 100 000 dân) sau ung thư cổ tử cung mà xuất độ chuẩn hóa theo tuổi là 28,6 (trên 100 000 dân)
Đây là một bệnh hết sức phức tạp mà trong nhiều năm qua đã có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân, bệnh sinh và điều trị. Một điều quan trọng cần phải nhận thấy là việc phát hiện sớm ung thư vú qua sự tầm soát ở những phụ nữ bình thường đã làm thay đổi rõ ràng bệnh sử tự nhiên của bệnh cũng như cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh.
I. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH UNG THƯ VÚ:
Theo UICC thì tỷ lệ ung thư vú ở đàn ông ít hơn 100 lần so với phụ nữ. 3. Còn theo 1 thì nguy cơ tương đối của ung thư vú giữa phụ nữ và nam giới là 150. Nghĩa là ung thư vú ở nam giới ít gặp hơn nữ giới rất nhiều lần. Dưới đây chỉ nói về những yếu tố nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ.
Yếu tố gia đình:
Gen Ung thư vú có thể Di truyền cho con qua đuờng bố hoặc Đường mẹ. Những phụ nữ mà trong Gia đình có nhiều người bị ung thư vú, hoặc có 2 người rất gần, tức mẹ và chị gái, bị bệnh, thì có thể có nguy cơ thừa hưởng gen bệnh. Khi nhận phải gen bệnh, người phụ nữ có khoảng 85% mắc ung thư vú.
Ăn nhiều mỡ
Tần suất mắc Bệnh ung thư Vú ở từng quốc gia tương ứng với lượng mỡ trong Chế độ ăn của quốc gia đó. Ở Nhật, ung thư Vú là một trong những bênh tiến triển nhanh nhất, vá sự tăng tỷ lệ bệnh có liên quan chặt chẽ đến thói quen ăn này càng nhiều mỡ hơn. Chế độ ăn tốt nhất để Phòng ngừa Ung thư vú là chế độ ăn trong đó lượng mỡ ăn vào ít hơn 20% tổng số calorie nhận được.
Hormone và thể hình
Phụ nữ thừa cân thuộc dạng nội hình (hình quả táo) tích trữ mỡ thừa ở vùng bụng và các cơ quan nội tạng, có nguy cơ ung thư vú cao hơn những phụ nữ thừa cân dạng trung bình (hình quả lê) trữ mỡ thừa ở hông và đùi, hoặc dạng ngoại thái (hình cọng giá). Liệu pháp hormone thay thế, trong đó người phụ nữ dùng Thuốc có chứa oestrogen sẽ làm thay đổi nồng độ hormone và có thể làm tăng nguy cơ ung thư ở một số ít người. Hành kinh sớm; không Có con hoặc có con muộn, và mãn kinh trễ cũng có thể làm tăng nguy cơ.
Nguy cơ từ môi trường sống:
Hút thuốc, ô nhiễm công nghiệp, khói xe và hoá chất như các thuốc nông nghiệp dính trên thức ăn đều được xem là có vai trò quan trọng trong việc phát triển ung thư vú.
Người ta nhận thấy nguy cơ bị ung thư vú tăng lên ở những bệnh nhân sau:
|
Yếu tố
|
Nguy cơ thấp
|
Nguy cơ cao
|
|
Tuổi
|
30–34
|
70–74
|
|
Lần đầu có kinh
|
>14
|
<12
|
|
Thuốc tránh thai
|
Không dùng
|
Có dùng
|
|
Tuổi có con lần đầu
|
<20
|
≥30
|
|
Thời gian cho con bú
|
≥16
|
0
|
|
Số lần sinh con
|
≥5
|
0
|
|
Tuổi khi cắt buồng trứng
|
<35
|
Không cắt
|
|
Tuổi mãn kinh
|
<45
|
≥55
|
|
Dùng estrogen thay thế
|
Không dùng
|
Đang dùng
|
|
BMI cơ thể sau mãn kinh
|
<22,9
|
>30,7
|
|
Tiền sử gia đình có người bị K vú
|
Không
|
Có
|
|
Nồng độ estradiol trong máu
|
Thấp
|
Cao
|
Ngoài ra, nguy cơ ung thư vú cũng gặp ở những nhóm người sau:
- Bệnh nhân sống ở các quốc gia vùng Bắc Mỹ và Bắc Âu
- Có tiền sử phơi nhiễm bức xạ ion hóa
- Những phụ nữ không có con. Người ta cho rằng cho con bú kéo dài trên 6 tháng có tác dụng bảo vệ chống ung thư vú ở các phụ nữ trẻ.
- Uống rượu, tiếp xúc với thuốc trừ sâu (đặc biệt là DDT).
II. DẤU HIỆU BỆNH UNG THƯ VÚ:
Ung thư vú đã vượt qua ung thư cổ tử cung, trở thành loại ung thư hàng đầu ở nữ giới. Phần lớn u xảy ra ở phụ nữ độ tuổi 35-45, hiếm khi xảy ra dưới tuổi 30.
Sau nhiều nghiên cứu, các nhà khoa học đã tìm ra các nguyên nhân chủ yếu làm tăng nguy cơ mắc bệnh này là: tiền sử gia đình bị ung thư vú; có vài xáo trộn của tuyến vú; sự đột biến của một số gene; chịu tác động lâu dài của oestrogen ( phụ nữ có kinh trước 12 tuổi và mãn kinh sau 55 tuổi); dùng thuốc nội tiết trong thời gian dài; không sinh con hoặc có con đầu lòng sau 30 tuổi; không cho con bú mẹ; hút thuốc lá và uống rượu; ăn nhiều thịt, chất béo; cơ địa béo phì.
Đa phần ung thư vú được chính người bệnh phát hiện, khi họ nhận thấy một sự thay đổi ở tuyến vú. Thường gặp nhất là một khối bướu hay một chỗ dày cứng lên không đau ở vú.
Ở giai đoạn sớm, bệnh thường không có các biểu hiện rõ rệt và không gây đau đớn cho người bệnh. Khi khối u tiến triển, người bệnh sẽ thấy có các triệu chứng sau: khối u cứng, không đau, không đồng nhất, bờ không rõ, dính vào thành ngực hoặc da trên vú, khó di động; vú to ra hoặc có thay đổi hình dáng của vú, núm vú bị lún hoặc xù xì, chảy máu; da vùng vú dày lên hoặc thay đổi màu sắc, sần sùi như vỏ quả cam…
Khi thấy có bất cứ dấu hiệu nào kể trên, chị em nên đến ngay chuyên khoa ung bướu để khám. Càng phát hiện sớm bao nhiêu thì khả năng chữa trị càng hiệu quả bấy nhiêu. Đối với các bệnh nhân có khối u vùng vú bị nghi ngờ ung thư, bác sĩ thăm khám toàn bộ để đánh giá cục u là lành tính hay ác tính và cho thực hiện các xét nghiệm để phân biệt khối u đó là dạng khối lỏng hay khối đặc (lành hoặc ác), sinh thiết để có đánh giá chính xác nhất.
Khi đã xác định khối u đó là ác tính, thầy thuốc sẽ tiến hành các xét nghiệm đặc biệt để biết bản chất của ung thư, biết ung thư còn tại chỗ hay đã xâm lấn sang các mô lân cận. Khoảng 95% các trường hợp ung thư vú đều là dạng xâm lấn.
Căn cứ theo mức độ phát triển và xâm lấn của khối u, người ta chia thành 3 nhóm để áp dụng phương pháp điều trị phù hợp: Nhóm 1: khối u dưới 2cm, không thấy hạch nách và không có di căn xa; nhóm 2: khối u lớn hơn 2cm, có hoặc không có hạch nách, chưa có di căn xa; nhóm 3: ung thư ăn lan tại chỗ rất nhiều hoặc các ung thư có di căn xa.
Với tiến bộ của y học, việc điều trị bệnh cho kết quả khả quan: Tỷ lệ khỏi bệnh 5 năm như sau: nhóm một khoảng 80-90%, nhóm hai khoảng 40-75%, nhóm ba khoảng 15%. Tuy nhiên, muốn kết quả điều trị tốt, sau đợt điều trị, người bệnh cần phải đi khám định kỳ 2 – 3 lần mỗi năm để thầy thuốc nắm được diễn tiến của bệnh, nếu có di chứng và biến chứng sẽ kịp thời xử trí.
Chị em cũng nên tự khám vú để phát hiện sớm bệnh theo cách sau:
- Đứng trước gương, ở trần, cánh tay buông xuôi hai bên hông, rồi đổi tư thế: hai tay để phía sau mông, nghiêng nhẹ người tới trước. Quan sát cả hai vú xem có thay đổi gì về kích thước (một bên lớn hơn thường lệ, hoặc teo nhỏ lại), da vú (da cam, da lõm xuống). Ấn nhẹ núm vú xem có máu hoặc chất dịch tươm ra ở đầu vú không.
- Nằm ngửa, kê gối hoặc khăn xếp lại dưới vai bên phải, tay phải để sau gáy, dùng các ngón tay trái (bàn tay xòe thẳng), nhẹ nhàng ép sát tuyến vú vào thành sườn, bắt đầu từ phần trên, rồi đến phần dưới vú, cuối cùng là núm vú, nhằm tìm một cục u (khối u, khối bướu). Khi khám vú trái thì đổi ngược tư thế.
- Khám vùng nách để tìm hạch.
Nên khám khi đã sạch kinh, vú ít căng, phải dùng bàn tay xòe với các ngón tay thẳng đè tuyến vú áp vào thành sườn, lần lượt rà khắp cả tuyến vú, nếu thấy có cục cộm rõ thì mới đúng là cục u.
III. CHUẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ VÚ
Các tình huống lâm sàng
Thường gặp
Đa phần ung thư vú được phát hiện là do chính người bệnh, khi họ ghi nhận thấy một sự thay đổi ở tuyến vú. Thường gặp nhất đó là một khối bướu hay một chỗ dày cứng lên không đau ở vú. Hoặc cũng có thể do thầy thuốc phát hiện qua một lần khám sức khỏe thường kỳ.
Cần phải nghi ngờ ung thư vú khi thấy bất kỳ bướu nào ở vú ở người phụ nữ trên 30 tuổi cho đến khi có triệu chứng chính xác ngược lại mặc dù khoảng 80% khối bất thường ở vú là lành tính.
Những tính chất sau của khối bướu gợi ý ác tính:
- Cứng
- Không đau (chiếm khoảng 85–90%)
- Không đồng nhất, bờ không rõ
- Dính vào thành ngực hoặc da trên vú, khó di động
- Núm vú bị co kéo
- Chảy máu
Tình huống trễ
Bệnh nhân đến khám với các triệu chứng của ung thư tiến triển hoặc đã có di căn xa:
- Hạch nách hoặc hạch trên đòn dương tính
- Tràn dịch màng phổi, làm bệnh nhân đau ngực, khó thở
- Tràn dịch màng ngoài tim, bệnh nhân khó thở, suy hô hấp...
- Gãy xương, khi ung thư đã di căn vào xương
- Bụng: gan to, [báng bụng], ...
- Di căn lên não: khối u xuất hiện trong não làm bệnh nhân đau đầu, hôn mê; chèn ép cột sống làm bệnh nhân đau lưng, yếu liệt tay chân...
Tầm soát ung thư vú
Điều này đã được làm ở các nước phát triển và đang bắt đầu được áp dụng ở Việt Nam. Các phương pháp sau đây được áp dụng trong chương trình tầm soát ung thư vú:
- Khám lâm sàng tuyến vú: Các phụ nữ trên 40 tuổi cần được khám vú mỗi năm. Cần đảm bảo cho toàn bộ tuyến vú được khám xét kể cả phần đuôi của tuyến ở gần nách. Trong quá trình khám, người bác sỹ nên hướng dẫn cách tự khám vú cho bệnh nhân. Theo UICC khám lâm sàng tuyến vú có thể chấp nhận được để thay thế nhũ ảnh ở các quốc gia không có phương tiện để thực hiện nhũ ảnh.
- Tự khám vú: Ít tốn kém. Nếu được thực hiện đúng cách có thể giúp người bệnh phát hiện sớm một bướu vú, được điều trị sớm và vì vậy tiên lượng tốt hơn.
- Nhũ ảnh: Là một phương pháp chụp X quang vú đặc biệt. Dùng một lượng ít tia X, để cho hình ảnh chi tiết của tuyến vú, có thể thấy những điểm vôi hóa rất nhỏ. Nhũ ảnh đóng vai trò quan trọng trong tầm soát ung thư vú. Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm soát bằng nhũ ảnh giúp giảm tử suất của ung thư vú khoảng 30%. Vì vậy Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ và Hội Ung thư Hoa Kỳ đề xuất nên chụp nhũ ảnh mỗi 1-2 năm cho những phụ nữ trên 40 tuổi.
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA – Fine Needle Aspiration): dùng một kim hút nhỏ lấy một mẫu bệnh phẩm và dùng để làm xét nghiệm tế bào học. Xét nghiệm này có thể cho biết tế bào lấy ra có đặc trưng cho ung thư hay không, nhưng không thể phân biệt ung thư tại chỗ hay ung thư xâm lấn được. Âm tính giả có thể xảy ra khi thật sự là ung thư mà mũi kim không chạm bướu.
- Sinh thiết trọn khối bướu: thực hiện khi chọc hút không cho chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, ngày nay việc sinh thiết trọn khối bướu ít được thực hiện dần đi vì chọc hút bằng kim nhỏ ngày càng cho thấy tính chính xác cao.
- Chụp nhũ ảnh
- Siêu âm tuyến vú: là một xét nghiệm rẻ tiền, đơn giản. Siêu âm giúp phân biệt rõ một tổn thương dạng nang với một tổn thương dạng đặc. Ngoài ra, với siêu âm người phụ nữ không có nguy cơ nhiễm tia X, thích hợp cho phụ nữ có thai và phụ nữ trẻ.
- Còn có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác được sử dụng trong chẩn đoán ung thư vú, nhưng ở Việt Nam ít dùng như cắt lớp điện toán CT scan, chụp cộng hưởng từ MRI, ...
- Những xét nghiệm giúp đánh giá đáp ứng điều trị: Tìm thụ thể với estrogen, đo nồng độ estradiol tự do trong máu,... Những xét nghiệm này ít được làm ở điều kiện Việt Nam.
IV. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA UNG THƯ VÚ:
Ung thư tại chỗ
- Carcinoma ống tại chỗ: Điều trị chủ yếu là đoạn nhũ có tỷ lệ khỏi bệnh là 98-99% với 1-2% trường hợp tái phát. Điều trị bảo tồn vú đang là hướng đi mới, chỉ mổ lấy bướu cùng với xạ trị hỗ trợ cũng khá hiệu quả, với tỷ lệ tái phát là 7-13%.
- Carcinoma tiểu thuỳ tại chỗ: bệnh nhân thường được theo dõi sát có thể kết hợp với hóa trị phòng ngừa (như dùng tamoxifen) và làm giảm các yếu tố nguy cơ. Phẫu thuật chỉ áp dụng cho một số ít bệnh nhân.
Ung thư giai đoạn sớm – I, II, IIIA
Phẫu thuật
Là điều trị chủ yếu. Những phẫu thuật trước đây như đoạn nhũ tận gốc (Phẫu thuật Halsted) ngày nay ít được dùng vì mức tàn phá rộng, để lại nhiều dư chứng nặng nề cho bệnh nhân. Các loại phẫu thuật ít tàn phá hơn, bảo tồn các cơ ngực lớn, bé càng ngày càng cho thấy hiệu quả trong việc điều trị tại chỗ căn bệnh.
Phẫu thuật bảo tồn vú: chỉ lấy khối bướu và mô bình thường cách rìa bướu 1-2 cm gần đây được ưa thích và áp dụng nhiều. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phẫu thuật bảo tồn kèm theo xạ trị cho kết quả ngang bằng với phẫu thuật đoạn nhũ riêng lẻ.
Tuy nhiên, có một số chống chỉ định của phương pháp điều trị này:
- Có hai hoặc nhiều khối bướu nằm ở các góc phần tư khác nhau của vú
- Bướu lan tỏa, giới hạn không rõ
- Bướu to nằm trong tuyến vú nhỏ
- Bướu nằm ở vị trí trung tâm của vú
Nạo hạch cũng là một phần của phẫu thuật. Nhất là nạo hạch lympho vùng nách rất cần cho đánh giá tiên lượng.
Xạ trị hỗ trợ
- Xạ trị là một phần của phương pháp điều trị bảo tồn: tiến hành sau phẫu thuật cắt bướu. Xạ trị giúp giảm nguy cơ tái phát.
- Xạ trị sau đoạn nhũ: giảm nguy cơ tái phát cho những bệnh nhân nguy cơ cao như bệnh nhân có nhiều hạch vùng, bệnh nhân có bướu nguyên phát to,...
Liệu pháp toàn thân
Nguy cơ di căn vi thể ở những ung thư giai đoạn sớm là có. Vì vậy, hóa trị là một biện pháp điều trị toàn thân có thể diệt các tế bào ác tính lan tràn.
- Liệu pháp nội tiết
- Cắt buồng trứng
- Tamoxifen: là các chất ức chế thụ thể estrogen chọn lọc. Dùng cho các bệnh nhân có thụ thể với estrogen dương tính. Có tác dụng giảm nguy cơ tái phát và giảm xuất độ ung thư vú đối bên khoảng 50%.
- Hóa trị hỗ trợ
- Kết hợp cả hóa trị và liệu pháp nội tiết
Điều trị hỗ trợ đối với ung thư vú có hạch dương tính (di căn hạch)
Tiền mãn kinh, Thụ thể Estrogen(ER) + hoặc thụ thể Progesteron (PR) + :
Hóa trị + Tamoxifen
Cắt bỏ buồng trứng (hoặc chất tương đồng GnRH) +/- Tamoxifen
Hóa chất +/- Cắt bỏ buồng trứng (hoặc chất tương đồng GnRH) +/- Tamoxifen
Trước mãn kinh, ER - và PR -: Hóa trị
Sau mãn kinh, ER-,PR+: Hóa trị, Tamoxifen
Sau mãn kinh, ER - và PR -: Hóa trị
Người già: dùng Tamoxifen, nếu không có ER và PR thì dùng hóa trị
(ER: Thụ thể Estrogen, PR: Thụ thể Progesterone, GnRH (Gonadotropin releasing hormone): Nội tiết kích thích tiết kích dục tố)
Ung thư di căn
Mục đích chủ yếu là cải thiện chất lượng đời sống và kéo dài cuộc sống.
Phẫu thuật
Có chỉ định cho một số bệnh nhân. Như bệnh nhân cần đoạn nhũ khi các tổn thương sùi, loét gây đau nhức, bệnh nhân có các di căn não, phổi đơn độc, tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi,...
Xạ trị
Vai trò chủ yếu trong điều trị tạm bợ và nâng đỡ, ví dụ như chỉ định cho các di căn xương đau nhiều, di căn hệ thần kinh trung ương không cắt bỏ được...
Liệu pháp toàn than
Việc lựa chọn thuốc để điều trị phải cân nhắc nhiều yếu tố của bệnh nhân. Các yếu tố đó là: tuổi, bệnh nhân đã mãn kinh hay chưa, bệnh nhân có thụ thể với estrogen dương tính hay không, số lượng hạch di căn....
Liệu pháp toàn thân bao gồm:
- Liệu pháp nội tiết: thường dùng cho phụ nữ mãn kinh, có thụ thể estrogen dương tính.
Các loại thuốc thường áp dụng: kháng estrogen (Tamoxifen), ức chế enzyme aromatase (Anastrozole, letrozole...), dùng các thuốc tương tự GnRH, các progestin.
- Hoá trị: thường dùng cho những bệnh nhân nào mà căn bệnh vẫn tiếp tục tiến triển dù đã điều trị nội tiết, hoặc bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính. Có nhiều phác đồ thường dùng như: CA, CAF, CMF...
- Trastuzumab: Là kháng thể đơn dòng kháng lại thụ thể tăng trưởng biểu bì - HER2/neu
- Cắt buồng trứng
Tiên lượng
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh. Quan trọng nhất là giai đoạn của bệnh, càng phát hiện ở giai đoạn sớm thì tiên lượng càng tốt. Hạch di căn cũng đóng vai trò đáng kể.
Đặc tính mô học của bướu cũng được quan tâm. Tiên lượng tốt hơn với các ung thư trong nang, ung thư ống dẫn, ung thư dạng tủy, bệnh Paget không bướu.
Gần đây, người ta đề cập đến yếu tố thụ thể nội tiết của bướu. Thông thường, bướu có thụ thể nội tiết dương tính hay đáp ứng tốt với điều trị và cho tiên lượng tốt hơn. Ngoài ra, ở những tuyến vú có thụ thể tăng trưởng biểu bì HER2/neu dương tính, thì bệnh thường tiến triển nhanh và cho tiên lượng xấu.
Phòng ngừa ung thư vú:
Ung thư vú rất đáng quan tâm vì đó là một trong những loại ung thư hàng đầu ở phụ nữ. Nhiều biện pháp đã được đề xuất để làm giảm nguy cơ mắc bệnh, một số biện pháp dưới đây rất đáng chú ý:
- Dùng tamoxifen cho các carcinom tiểu thùy tại chỗ
- Chế độ ăn ít béo, giảm cân
- Giảm uống rượu
- Tránh tiếp xúc với Clo hữu cơ, chất phóng xạ
- Nên cho con bú sữa mẹ