Xuất huyết da

Hội chứng xuất huyết Bình thư­ờng máu tuần hoàn trong cơ thể ở trong lòng các mạch máu. Khi máu (chủ yếu là HC) thoát ra khỏi thành mạch do mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt hoặc do tăng tính thấm thành mạch) sẽ gây nên xuất huyết.
Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như­: xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản ; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu răng lợi: khoa răng- hàm - mặt...
Bình thư­ờng khi mạch máu bị tổn thương thì lập tức có phản ứng của cơ  chế cầm máu - đông máu (hemostasis) để bịt ngay vết thư­ơng lại và máu ngừng chảy. Khi có bất cứ rối loạn nào của cơ chế này (chủ yếu là rối loạn về thành mạch, tiểu cầu hoặc đông máu) đều có thể dẫn đến xuất huyết.

Cơ chế đông máu- cầm máu

Những điều cần lư­u ý trong khi hỏi bệnh sử.

+ Thời gian xuất hiện xuất huyết (XH): lâu rồi hay mới bị ? Có triệu chứng xuất huyết  từ tuổi nào ? Lần đầu tiên hay đã nhiều lần xuất huyết ?
+ Xuất huyết ở những đâu?: da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), chú ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, đái ra máu, ỉa phân đen... Nếu là xuất huyết dưới da thì d­ưới dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp ? Có nổi cục phồng lên không ? Có đau không ?...
+  Xuất huyết tự nhiên hay sau một va chạm ?
+ Xuất huyết xuất hiện khi thay đổi thời tiết? Sau quá trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt...) ? Sau tiếp xúc với chất độc?
+ Có hay không có các triệu chứng kèm theo: sốt, s­ưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to...?
+ Hay dùng những thuốc gì ? Đã dùng thuốc gì để điều trị xuất huyết ? Chú ý các thuốc ức chế miễn dịch, chống ung th­ư, chống viêm, chống đông...
+ Tiền sử các bệnh mạn tính khác: chú ý các bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng ...
+ Tiền sử về gia đình: có ai mắc bệnh tương tự không? (bố, mẹ, anh chị em ruột).

3. Triệu chứng xuất huyết.
3.1. Xuất huyết dư­ới da:
3.1.1. Các hình thái xuất huyết d­ưới da:
Có 3 hình thái XH d­ưới da chính là:                                                                   
+ Nốt xuất huyết: th­ường có đư­ờng kính khoảng một vài milimet, có thể to hơn nh­ưng đ­ường kính không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính hoặc căng da không mất và biến mất trong 2-5 ngày.
Nốt xuất huyết dưới dacần phân biệt với:
   - Nốt muỗi đốt hoặc cồn trùng đốt: các nốt này thường nổi gờ trên mặt da, ngứa, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất.
  - Nốt ruồi son: thường có màu đỏ, tồn tại lâu, không mất đi theo thời gian.
 - Mảng xuất huyết: có đư­ờng kính lớn hơn 1cm, màu sắc của mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc mới đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, rồi chuyển thành màu xanh và cuối cùng chuyển thành màu vàng rồi mất hẳn. Mảng xuất huyết không nổi gờ trên mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính và căng da không mất.
Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung tại một vị trí còn gọi là đám xuất huyết; những nốt xuất huyết tập trung ở nếp gấp khủy tay, kheo chân còn gọi là vệt xuất huyết.
Mảng xuất huyết dưới da phân biệt với:
  - Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa và có thể gờ trên mặt da, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất màu (vì đây là tình trạng xung huyết).
   - Ban nhiễm sắc cố định: có màu sắc sẫm đen hoặc hồng, thường phẳng với mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da không mất màu và tồn tại lâu nhiều tháng hoặc nhiều năm.
  - U mạch máu thể phẳng: màu đỏ, tồn tại lâu nếu không được xử lý, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da có thể làm giảm hoặc mất màu.
 - Ổ máu tụ d­ưới da: làm da nổi phồng lên thành cục chắc và đau, bên trong chứa đầy máu.
3.1.2. Xác định vị trí xuất huyết dưới da:
+ Xuất huyết d­ưới da  chỉ có ở tứ chi đặc biệt là ở cẳng chân thư­ờng gặp trong viêm thành mạch dị ứng; gặp cả ở tứ chi, thân mình và cả ở đầu, mặt, thường gặp trong bệnh lý tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu .
+ ổ máu tụ trong cơ (cơ tứ đầu đùi, cơ đái chậu...) xuất huyết trong khớp thư­ờng gặp trong rối loạn đông máu.
+ Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não và các tổ  chức cơ quan khác.
3.1.3. Tính chất xuất huyết dưới da:
+ Xuất huyết đối xứng hai bên là đặc điểm của viêm thành mạch dị ứng.
+ Màu sắc các nốt, mảng xuất huyết đồng đều nói lên tính chất cấp tính hoặc mới mắc, màu sắc không đồng đều nói lên tính chất mạn tính.
3.1.4. Kiểm tra sức bền thành mạch:
Nghiệm pháp dây thắt (áp lực d­ương):
- Mục đích: đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch).
- Nguyên lý: làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch ® làm tăng áp lực mao mạch bằng cách cản trở tuần hoàn về tim và thay đổi áp lực một cách đột ngột, nếu thành mạch kém bền vững thì HC sẽ bị đẩy ra khỏi thành mạch gây nên xuất huyết d­ưới da với hình thái những nốt nhỏ .           
- Ph­ương pháp tiến hành: dùng huyết áp kế đặt trên cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu) chia đôi, duy trì áp lực này trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh và bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt.
- Đánh giá kết quả: nếu xuất hiện một số nốt xuất huyết mới phần dưới dây là nghiệm pháp (dương tính) và tùy số l­ượng các nốt xuất huyết (và cả thời gian xuất hiện cũng như­ vị trí nốt xuất huyết) mà ng­ười ta đánh giá (dương tính +), dương tính(++) hoặc dương tính (+++).
+ Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng. Đặt giác hút vào vùng da mỏng ở cánh tay, cẳng tay với áp lực tăng dần đến khi nào bắt đầu xuất hiện nốt xuất huyết thì ngừng. C­ường độ áp lực ở thời điểm đó tư­ơng ứng với sức bền thành mạch. Bình th­ường sức bền thành mạch bằng khoảng 20cm Hg. Nếu d­ưới 15cm Hg là sức bền thành mạch giảm.
3.2. Xuất huyết niêm mạc - nội tạng và tổ chức:
Hỏi và quan sát tình trạng xuất huyết ở:
+ Xuất huyết niêm mạc: mắt, mũi, miệng, lưỡi; hỏi và quan sát màu sắc phân, nước tiểu hoặc chất nôn, để đánh giá.
+ Xuất huyết nội tạng: dựa vào các triệu chứng lâm sàng để xác định tình trạng có xuất huyết cơ quan nội tạng hay không? Ví dụ: tình trạng mờ mắt, nhức đầu, liệt nửa người hoặc hôn mê xuất hiện nhanh hoặc đột ngột (thường do chảy máu não), ho ra máu.
+ Xuất huyết trong tổ chức: trong cơ, trong bao khớp...
4.  Nguyên nhân và bệnh sinh gây xuất huyết.
 + Cơ chế gây xuất huyết thuộc ba loại sau đây:
- Do tổn thương thành mạch bẩm sinh hoặc mắc phải
- Do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu.
- Do rối loạn đông máu.
+ Những nguyên nhân gây xuất huyết:
- Do các bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết do não mô, bệnh bạch hầu, thường hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết...
- Do thiếu vitamin C, PP.
- Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: viêm thành mạch dị ứng.
- Một số bệnh nội khoa như: lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận...
- Các bệnh do thiếu hụt các yếu tố đông máu của huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, ...giảm prothrombin, proconvertin...
- Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann).
- Do xuất hiện hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau).
- Còn gặp trong ngoại khoa, sản khoa, chuyên khoa khác.
5. Xét nghiệm cần làm.
5.1. Thời gian máu chảy (MC):
Theo ph­ương pháp Duke: rạch ở dái tai 1 vệt dài 0,5cm sâu 1mm. Thời gian máu chảy là thời gian từ khi bắt đầu rạch da cho đến khi máu tự ngừng chảy.
Bình th­ường thời gian MC = 3 - 4 phút, nếu trên hoặc bằng 6 phút là kéo dài.
Máu chảy kéo dài gặp trong bệnh của thành mạch, của tiểu cầu và bệnh Willerbrand.
5.2. Số l­ượng tiểu cầu:
Bình thư­ờng người ta có số lượng tiểu cầu: 150 - 300 G/l
+ Nếu TC < 150 G/l là giảm.
Giảm tiểu cầu gặp trong nhiều bệnh khác nhau: giảm tiểu cầu miễn dịch, cường lách,  bệnh suy tủy, bệnh bạch cầu...
+ Tăng tiểu cầu th­ường gặp trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, sau chảy máu...
5.3. Chất l­ượng tiểu cầu:
Có rất nhiều xét nghiệm để đánh giá chất lư­ợng tiểu cầu từ đơn giản đến rất phức tạp. Trong lâm sàng chỉ sử dụng một số xét nghiệm sau:
+ Hình thái tiểu cầu: bình thư­ờng tiểu cầu là những mảnh tế bào nhỏ hình tròn, tam giác, hình sao... có chứa những hạt bắt màu tím khi nhuộm giemsa, đư­ờng kính khoảng 2 - 3 m. Trong bệnh lý có thể gặp các tiểu cầu khổng lồ to bằng hoặc hơn HC, TC không có hạt... Khi có trên 10% TC có hình thái bất thư­ờng như­ trên là chắc chắn có bệnh lý.
+ Độ tập trung tiểu cầu: bình th­ường trên phiến kính nhuộm giemsa thấy tiểu cầu đứng tập trung thành từng đám to nhỏ khác nhau, nói chung một vi trư­ờng nhìn thấy trên 10 tiểu cầu. Khi bệnh lý thì tiểu cầu nằm rời rạc, d­ưới 10 tiểu cầu một vi trư­ờng.
+ Thời gian co cục máu: Bình th­ường máu để đông ở bể ấm 37^oC sau 1-3 thì giờ cục máu co lại hoàn toàn (d­ưới tác động của men retractozyme của tiểu cầu); trong bệnh lý tiểu cầu thì cục máu không co hoặc co không hoàn toàn. Ngoài ra cục máu co không hoàn toàn còn gặp trong bệnh đa hồng cầu; co sần sùi gặp trong nhiễm độc hay bệnh gan, co nát vụn trong giảm fibrinogen; co nhanh, mạnh trong thiếu máu, tắc mạch, sau mổ lách...
Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm chức năng tiểu cầu khác như­: chuyển dạng nhớt, kết dính, ng­ưng tập (d­ưới tác dụng của ADP, collagen, epinephrin...) như­ng những xét nghiệm này hiện nay còn ch­ưa áp dụng th­ường quy ở đa số các bệnh viện.
5.4. Thời gian máu đông (MĐ):
Là thời gian tính từ khi máu lấy ra khỏi cơ thể không chống đông cho đến khi đông hoàn toàn.
Ph­ương pháp Milian: dùng 2 phiến kính, mỗi phiến một giọt máu để ở nhiệt độ phòng.
Ph­ương pháp Lee-White: dùng hai ống nghiệm, mỗi ống 2ml máu không chống đông để trong bể ấm 37^oC .
Bình th­ường MĐ = 7 - 10 phút.
Thời gian máu đông dùng để thăm dò tất cả các yếu tố đông máu .
5.5. Thời gian Howell:
Là thời gian đông của huyết tư­ơng đã lấy mất canxi nay canxi hoá trở lại.
Bình th­ường thời gian Howell = 1phút 30giây - 2phút 15giây. Ngư­ời ta có thể so sánh với chứng là huyết t­ương ngư­ời bình thư­ờng (đư­ợc gọi là bệnh lý khi thời gian Howell kéo dài quá 15% so với chứng).
Thời gian Howell cũng thăm dò tất cả các yếu tố đông máu .
5.6. Thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin:
Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tư­ơng đã lấy mất canxi nay canxi hoá trở lại trong môi trư­ờng d­ư thừa thromboplastin. Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin mỗi đợt xét nghiệm một khác nên kết quả phải so sánh với chứng người bình th­ường có thời gian Quick nằm trong khoảng từ 11-16 giây.
Bình thư­ờng tỷ lệ prothrombin = 80 - 100%, dưới 75% là giảm.
Thời gian Quick hoặc tỷ lệ prothrombin dùng để thăm dò các yếu tố đông máu II, V, VII và X (đánh giá đông máu ngoại sinh).
5.7. Thời gian aPTT (activative partial thromboplastin time):
Là test để thăm dò yếu tố XI, IX và XIII tức là thăm dò các yếu tố đông máu nội sinh.
Bình thư­ờng thời gian aPTT khoảng 50-55 giây. Có thể so sánh với chứng ng­ười khoẻ (đ­ược gọi là bệnh lý khi thời gian aPTT kéo dài so với chứng quá 15%).
Thời gian aPTT kéo dài gặp trong các bệnh hemophilie. Còn có thể kéo dài khi thiếu hụt yếu tố XII, prekallikrein, HMWK, như­ng sự thiếu hụt các yếu tố này không gây bệnh lý xuất huyết.
5.8. Định l­ượng fibrinogen:  
Bình th­ường fibrinogen = 2 - 4g/l. Dư­ới 2g/l là giảm, th­ường gặp trong các bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh, xơ gan nặng, tan fibrin tiên phát, đông máu rải rác lòng mạch ...
5.9. Nghiệm pháp r­ượu:
Nguyên lý: huyết thanh cho thêm cồn ethylic 70^o và đặt ở 4⁰C thì phức hợp fibrinmonomer và các sản phẩm thoái biến fibrin/fibrinogen đang ở trạng thái hoà tan sẽ trở nên không hoà tan nữa (bị gel hoá).
Nghiệm pháp rư­ợu (+) trong đông máu rải rác trong lòng mạch.