Đột quỵ

Đột quỵ là sự ngưng trệ đột ngột dòng máu cung cấp cho não. Phần lớn là do đột ngột tắc động mạch nuôi não (đột quỵ nhồi máu). Các nguyên nhân khác của đột quỵ bởi chảy máu vào mô não khi mạch máu bị vỡ (đột quỵ xuất huyết não).

Bởi đột quỵ xảy ra rất nhanh và đòi hỏi điều trị ngay lập tức, nên đột quỵ còn được gọi là cơn tấn công não. Khi các triệu chứng của đột quỵ chỉ xảy ra trong một thời gian ngắn (ít hơn 1 giờ) được gọi là cơn thoáng thiếu máu não (TIA) hoặc đột quỵ nhỏ (mini-stroke).

Các hậu quả của đột quỵ phụ thuộc vào phần nào của não bị tổn thương và  mức độ tổn thương như thế nào. Nó có thể gây nên yếu liệt, mất cảm giác, hoặc khó nói, giảm thị lực, hoặc mất thăng bằng. Một số người có thể có đau đầu, nhưng đa số hoàn toàn không đau.

I. NGUYÊN NHÂN GÂY ĐỘT QUỴ:

Những ai dễ bị đột quỵ?

Bất cứ ai có mạch máu não dễ bị rò rỉ, dễ vỡ hoặc dễ bị tắc thì đều dễ bị đột quỵ.

Thường gặp:

• Tiền sử gia đình bị đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc bị cơn thiếu máu não thoáng qua.
• Tuổi từ 55 trở lên.
•   Bị tăng huyết áp: huyết áp tối đa từ 90 mm Hg trở lên và/hoặc huyết áp tối thiểu từ 90 mm Hg trở lên.
• Cholesterol máu cao: cholesterol toàn phần từ 200 mg/dL trở lên hoặc  từ 5,2 mmol/L trở lên.
• Hút thuốc lá.
•  Đái tháo đường.
• Béo phì, chỉ số khối cơ thể từ 25 kg/m² (tính bằng cách lấy cân nặng đơn vị là kilogam chia cho chiều cao bình phương với đơn vị là mét) trở lên.
•  Bệnh tim mạch như suy tim, dị tật tim, viêm cơ tim, loạn nhịp tim.
•  Trước đây bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.
• Dùng thuốc ngừa thai hoặc điều trị bằng nội tiết tố.

II. TRIỆU CHỨNG BỆNH ĐỘT QUỴ:

Triệu chứng xuất hiện đột ngột và diễn tiến phụthuộc vịtrí và mức độphần não bịhưhại.

Các triệu chứng thường gặp là:

·         Yếu một tay hoặc một chân hoặc cả tay và chân cùng bên làm người bệnh đi khó khăn: đi loạng choạng, mất thăng bằng hoặc không phối hợp các động tác được hoặc ngã khuỵu. Rối loạn cảm giác kiểu kiến bò hoặc tê cóng một bên cơ thể.

·         Yếu một bên cơ mặt, miệng méo.

·         Nói khó khăn: nói đớ, nói không nói trọn câu đơn giản hoặc hoàn toàn không nói được.

·         Nhìn khó khăn: mắt mờ hoặc mù một bên hoặc nhìn thấy hình đôi.

·         Nhức đầu dữ dội hoặc nhức đầu dị thường kèm theo cứng cổ, nôn.

·         Mất ý thức: người bệnh sững sờ, không biết gì, khó đánh thức hoặc hôn mê đột ngột, đôi khi chết ngay.

Đột quỵ có dấu hiệu báo trước không?

Hầu hết đột quỵ không có dấu hiệu báo trước trừ trường hợp cơn thiếu máu não thoáng qua. Cơn thiếu máu não thoáng qua xảy ra do gián đoạn tạm thời máu nuôi não, có triệu chứng và dấu hiệu giống như đột quỵ nhưng kéo dài vài phút đến 24 giờ và sau đó biến mất. Một người có thể bị nhiều cơn thiếu máu não thoáng qua và triệu chứng cũng như dấu hiệu mỗi lần có thể giống hoặc khác nhau. Người nào bị thiếu máu não thoáng qua sẽ dễ bị đột quỵ hơn người bình thường.  Có 10% người bị cơn thiếu máu não thoáng qua bị đột quỵ trong vòng 3 tháng sau đó.

Khi nào cần đi khám?

Khi có dấu hiệu hoặc triệu chứng thiếu máu não thoáng qua hay đột quỵ, phải đi khám ngay. Cơn thiếu máu não thoáng qua sẽ mất đi nhưng là cơ hội để người bệnh điều trị nhằm ngăn chặn đột quỵ.

Nếu thấy ai đó dường như bị đột quỵ thì hãy quan sát họ cẩn thận trong khi chờ xe cấp cứu đến. Cần hành động khi người bị đột quỵ xảy ra:

•   Nếu người bệnh ngưng thở, hãy hô hấp nhân tạo miệng-miệng.
• Nếu người bệnh nôn, hãy nghiêng đầu họ sang bên nhằm giúp họ không bị ngạt.
• Không cho ăn hoặc uống bất cứ gì.

III. ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ:

Điều trị đột quị bao gồm: Điều trị cơ bản + Phòng và đều trị biến chứng + Phục hồi chức năng sớm.

Điều trị giai đoạn cấp (cơ bản): Bất kỳ quyết định điều trị nào đều phải thực hiện nhanh chóng. Sự chậm trễ sẽ dẫn tới tiên lượng xấu.

Thở O2 qua mũi: 2-4 l/phút, mục đích nâng độ bão hòa O2 từ 95-100%. Chỉ định đặt ống nội khí quản: thở nhanh > 30 l/phút, Pco2 >50mmHg, Po2 <50 mmHg. Cân nhắc chỉ định khi bệnh nhân già yếu, tổn thương thần kinh nặng, khuyết tật trước đó.

Dịch truyền: từ 1,5 - 2 l/ngày dịch Ringer lactate, Không dùng dịch Glucose. Nếu có thể truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung ương.

Bệnh nhân có tăng huyết áp: duy trì HAmin 130 mmHg, HAmax <220 mmHg. Chú ý HA thường tự xuống sau 24 - 48 giờ, không hạ HA xuống nhanh quá, tuy nhiên có thể dùng Nifedipine dưới lưỡi.

Phác đồ Heidelberg để kiểm soát HA ở bệnh nhân đột quị:

HA max < 220 mmHg và HA min < 120 mmHg: không điều trị.

HA max > 220 mmHg và/hoặc HA min > 120 mmHg: Urapidil, xem xét dùng Clonipine liều 0,075mg SC, nếu cao kéo dài dùng thêm Enalapril.

HA min >220 mmHg, HA max chỉ tăng trung bình: Nitroglycerine 5mg tĩnh mạch hoặc 10mg đường uống.

Bệnh nhân có HA thấp: Truyền dịch tăng cung lượng tim. Dùng Dopamine hoặc Dobutamine.

 Sốt: dùng sớm metamizole (Novalgin) hoặc paracetamol. Dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng.

Tăng Glucose máu: nên đưa Glucose máu về bình thường, dùng sớm Insulin tác dụng nhanh (Actrapid) và kiểm tra Glucose máu thường xuyên.

Bảo vệ tế bào não: Trong giai đoạn cấp, truyền 30 -50ml Cerebrolysin trong 10 -15 phút, pha loãng trong 50 ml NACl 0,9% hàng ngày, dùng liên tục trong 20 ngày. Trong giai đoạn phục hồi có thể dùng với liều thấp.

Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu: Cho 5000 UI Heparin dưới da mỗi 24 giờ, sau đó cho xen kẽ Heparin trọng lượng phân tử thấp 5000 UI/12 giờ. Băng ép chi.

Ngăn ngừa biến chứng hô hấp: nuốt khó rất hay gặp 13 -71%, thường phục hồi sau tuần đầu tiên. Aên ở tư thế 45 độ, giai đoạn đầu thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, ăn ít một và từ từ.

Đánh giá hôn mê: Tiến hành tất cả các bệnh nhân, cả ngôn ngữ, độ mềm của lưỡi, phản xạ hầu họng, phản xạ ho.

Đánh giá khả năng nuốt: Làm test tại giường khi bệnh nhân nuốt khó: cho bệnh nhân uống 1 thìa canh nước, 3 lần, sau đó uống 60 ml nước bằng ly. Nếu bệnh nhân ho hơn 1 lần trong 1 phút là nuốt khó. Nếu nuốt khó kéo dài thì tập nuốt bằng băng video, chế độ điều trị ngôn ngữ sớm. Thông mũi sớm trong tuần đầu tiên (nguy cơ cao ngừng hô hấp).

ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI:

Mục đích: Làm tan cục huyết khối và tái lập tuần hoàn não.

Thử nghiệm lâm sàng:

MAST E(Multicentre Acute Stroke Trial European): dùng 1,5 triệuUI Streptokinase - sau thử nghiệm 270 BN thì phải ngừng do biến chứng chảy máu cao.                                           

ASK: dùng 1,5 triệu UI Streptokinase trong 4 giờ - ngừng nghiên cứu.

MAST I: dùng 1,5 triệu UI Streptokinase trong 6 giờ - ngừng ngiên cứu.

ECASS I (European Cooperative Acute Stroke Study): dùng rtPA trong 6 giờ, liều 1,1mg/kg cân nặng, liều tối đa 100mg, 10% viên trong 2 phút, nghỉ 1 giờ - tỉ lệ sống sót ở nhóm chứng có cải thiện.

NINDS (National Institute of Neurological Disorders): 1291 BN, rtPA trong 3 giờ, 0,9 mg/kg cân nặng, liều tối đa 90mg, 10% viên trong 1 phút, nghỉ 1 giờ - không cho Heparin trong 24 giờ

Đề nghị: Liều rtPA tĩnh mạch: 0,9mg/kg cân nặng trong 3 giờ. Có CT Scan trước.

Chống chỉ định:

1. Bệnh nhân uống thuốc chống đông và có thời gian Prothrombin IRN >1,7
2. Dùng Heparin trước 48 giờ và thời gian PTT 60 -70 giây.
3. Tiểu cầu < 100000
4. Đã bị đột quị hoặc chấn thương sọ não trong vòng 3 tháng trước.
5. Phẫu thuật lớn trong 14 ngày trước.
6. HA > 185/110mmHg, mặc dù đã được dùng thuốc hạ HA
7. Lâm sàng phục hồi nhanh chóng trước khi dùng thuốc tan huyết khối.
8. Chảy máu nội sọ trước đó.
9. Glucose máu < 2,775 mmol/l hoặc > 22,20 mmol/l
10. Co giật
11. Chảy máu dạ dày, ruột hoặc hệ niệu trước 21 ngày.
12. Nhồi máu cơ tim mới đây.

ĐIỀU TRỊ HEPARIN:

Phác đồ 1: Heparin truyền tĩnh mạch, xem bảng. Khởi đầu 5000 UI tĩnh mạch. Mục đích thời gian PTT Từ 60 -70 giây, kiểm tra PTT thường xuyên (1 -2 lần/ngày)      

Phác đồ 2: Heparin phân tử thấp (Fragmin), liều 100 UI/kg cân nặng, 2 lần/ngày, đường dưới da. Không cần kiểm tra chức năng đông máu.

Chỉ định:

1. Nghi ngờ nghẽn mạch, xem bảng.
2. Huyết khối xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch não.
3. Bệnh nhân thiếu Protein C hoặc S.
4. Huyết khối động mạch sống nền (có bằng chứng lâm sàng, MRI, hoặc Doppler  sọ)
5. Đột quị tiến triển.
6. Hẹp khít động mạch.

Chống chỉ định: đặc biệt khi

1. Chảy máu nội sọ, dưới nhện.
2. Tổn thương thiếu máu rộng.
3. Rối loạn ý thức nặng.
4. Viêm màng trong tim.

Chống chỉ định chung:

1. Chảy máu dạ dày, ruột, hệ niệu, đường hô hấp.
2. Bệnh thận, gan, tụy nặng.
3. Bệnh nhân đã phẫu thuật thần kinh hoặc mắt.

ĐIỀU TRỊ BẰNG HEPARIN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU

Bệnh nhân bị rung nhĩ, van tim nhân tạo, bệnh van 2 lá do thấp, huyết khối tĩnh mạch chi, mảng xơ lớn ở cung động mạch chủ:

TIA hoặc tổn thương thần kinh ít CT nhẹ/ bình thường và lâm sàng nhẹ Nếu không có kết luận khác: Dùng thuốc tan huyết khối CT sau 24 giờ: không có chảy máu	Tổn thương thần kinh trung bình và nặng mà không có rối loạn ý thức CT có vùng thiếu máu (nhồi máu rộng hoặc vùng phù não):Theo dõi CT sau 7-10 ngày: không có chảy máu và NIHSS < 22
Nếu không có chống chỉ định: dùng Heparin Dùng thuốc chống đông đường uống sau 14 ngày hoặc khi bệnh nhân có thể nuốt

IV. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA ĐỘT QUỴ:

có thể gặp

Biến chứng sau đột quị thiếu máu: Là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong ở giai đoạn cấp và kéo dài thời gian nằm viện. Các biến chứng gặp từ 60 -95% các trường hợp.

Biến chứng	% bệnh nhân
Co giật Phù não Chảy máu Loạn nhịp Nhồi máu cơ tim Ngừng hô hấp Viêm phổi Xuất huyết dạ dày, ruột DVT Huyết khối mạch phổi Nhiễm trùng đường tiểu Ngã, gãy xương Đau vai và co thắt cơ Trầm cảm	4 3 0,4-1,2 3-20 1 tới 42 2-12 3 2-42 1-3 16-44 1-3 20-40 17

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG KHÔNG PHẢI THẦN KINH

Biến chứng tim mạch: 1/3 BN đột quị có triệu chứng bệnh mạch vành -tim, có đến 20% BN có loạn nhịp (như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất), xấp xỉ 50% BN có rối loạn tái khử cực trên ECG. Do vậy, ECG cấp cứu là rất cần thiết, và tiếp tục theo dõi bằng ECG Monitoring, đồng thời tham khảo ý kiến của các bác sỹ tim mạch sớm (Digitalis, thuốc chống loạn nhịp…)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): Phòng ngừa. Nếu nghi ngờ DVT cần Doppler, chụp nhấp nháy đồ (scintigraphy),D -dimer test, tham khảo Bs chuyên khoa về da. Điều trị bao gồm: phác đồ Heparin, vật lý trị liệu.

Huyết khối động mạch phổi (PE): Phòng ngừa. Nếu nghi ngờ PE tiến hành chụp X-quang ngực,chụp mạch nhấp nháy đồ, Doppler mạch, đo khí máu động mạch và tham khảo Bs phổi. Điều trị bằng Heparin.

Viêm phổi: 20 -40% BN đột quị chết vì viêm phổi ( phòng ngừa, cần phải tiến hành sớm. Xét nghiệm: X-quang phổi, máu. Điều trị bằng kháng sinh sớm (luôn bằng kháng sinh đồ nếu có thể).

Đau vai và co thắt cơ: phòng ngừa và điều trị tại giường bằng vật lý trị liệu chủ động, thụ động và NSAIDs.

Nhiễm trùng tiểu (UTIs): Phòng ngừa: Chỉ lưu sonde tiểu khi xác định là thật cần thiết.

1. Dùng sonde một lần.
2. Xét nghiệm nước tiểu thường xuyên.
3. Bổ xung dịch, cân bằng dịch điện giải.
4. Dùng catheter bao cao su.
5. Catheter trên xương mu nếu cần.
6. Tham khảo BS về hệ niệu.
7. Nếu BN có UTIs thì phân tích nước tiểu, điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ 

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VỀ THẦN KINH:

Phù não:10 -20% BN có phù não, hay xảy ra vào ngày thứ 3 -5. Điều trị: nằm đầu cao 30 độ. Manitol 0,5 g/kg cân nặng mỗi 6 giờ. Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Giảm pCO2 khoảng 5 -10 mmHg thấp hơn áp lực sọ khoảng 25 -30%. Dẫn lưu nội sọ ở bệnh nhân chảy máu nếu cần thiết.

Co giật: Gặp từ 4 -7% BN đột quị, chủ yếu xảy ra trong vòng 24 giờ đầu. Tình trạng động kinh (trạng thái động kinh) hiếm khi xảy ra, nhưng nó cho thấy một tiên lượng xấu. Trong số bệnh nhân có động kinh thì 90% phải điều trị ngay lập tức. Điều trị: Khởi đầu 10mg Diazepam (tốt nhất dùng đường tĩnh mạch), sau 5 phút không có kết quả dùng thêm 10mg nữa, nếu sau 5 phút vẫn không cắt cơn thì cho 15 mg/kg cân nặng và Phenytoin tĩnh mạch (<50 mg/phút). Bệnh nhân có 1 -2 cơn co giật trong 2 tuần đầu thì không cần điều trị.

V. LÀM SAO NGĂN NGỪA BỆNH ĐỘT QUỴ?

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của mình và thực thi lối sống khoẻ mạnh là cách thức tốt nhất để ngăn ngừa đột quỵ.

·         Điều trị phòng ngừa đột quỵ khi đã bị cơn thiếu máu não thoáng qua.

·         Kiểm soát tình trạng tăng huyết áp. Có đến 70% đột quỵ xảy ra ở người bị tăng huyết áp. Nếu đã bị đột quỵ, hạ thấp huyết áp giúp ngăn thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ. Biện pháp kiểm soát huyết áp gồm thay đổi lối sống (tập thể dục, kiểm soát kích xúc tâm thể, giữ cân nặng chuẩn, giảm ăn muối và giảm uống rượu) và dùng thuốc đều đặn hàng ngày như thầy thuốc hướng dẫn.

·         Giảm cholesterol và chất béo bão hoà qua ăn uống và đôi khi bằng thuốc nhằm giảm mảng xơ vữa trong lòng động mạch.

·         Bỏ hút thuốc hoặc không hút thuốc. Sau bỏ thuốc lá vài năm, người bỏ hút có nguy cơ bị đột quỵ giống như người không hút thuốc.

·         Kiểm soát đái tháo đường bằng thay đổi lối sống và bằng thuốc. Kiểm soát đường máu ở mức an toàn sẽ giúp não ít bị thương tổn nếu xảy ra đột quỵ.

·         Giữ cân nặng chuẩn. Béo phì ảnh hưởng xấu lên các yếu tố nguy cơ của đột quỵ như tăng huyết áp, bệnh tim mạch và đái tháo đường. Cân nặng chuẩn là ở mức 18,5 – 24,9 kg/m².

·         Tập thể dục điều độ mỗi 30 phút hàng ngày như đi bộ nhanh, chạy chậm, đạp xe, bơi hầu hết các ngày trong tuần.

·         Kiểm soát kích xúc tâm thể (stress). Kích xúc tâm thể có thể gây tăng huyết áp tạm thời (mối nguy của đột quỵ do xuất huyết) hoặc gây tăng huyết áp thực sự ngoài ra có thể làm máu dễ đông (gây đột quỵ do thiếu máu cục bộ). Sống đơn giản, tập thể dục và sử dụng các kỹ thuật thư giãn sẽ giúp kiểm soát được kích xúc tâm thể.

·         Uống rượu bia chừng mực. Rượu bia vừa gây đột quỵ vừa có tác dụng ngăn ngừa đột quỵ.Uống quá nhiều hoặc uống rượu mạnh làm huyết áp tăng cao và gây ra đột quỵ do xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, uống rượu bia từ ít đến trung bình làm tăng HDL cholesterol (loại cholesterol có lợi) và giảm đông máu.

·         Ăn uống lành mạnh. Ăn thêm rau quả vốn có các vi chất như kali, folate và các chất chống oxy hoá có tác dụng chống lại đột quỵ. Ăn nhiều đậu, nhiều thức ăn chứa canxi, sữa đậu nành, thức ăn có nhiều acid béo omega.

·         Thuốc dự phòng. Khi đã bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, thầy thuốc sẽ chỉ định thuốc ngăn ngừa máu vón cục để giảm bị thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ.

Đột quỵ gây hậu quả nặng nề, việc điều trị càng khó khăn với thực tế Việt Nam. Vì vậy, ngăn ngừa đột quỵ vẫn là ưu tiên hàng đầu thông qua nỗ lực của cá nhân trong việc thay đổi lối sống và tuân thủ điều trị các yếu tố nguy cơ và sự trợ giúp của gia đình cũng như khả năng chuyên môn và ưu tiên giáo dục sức khoẻ của thầy thuốc.