1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Có nguyên nhân cấp tính dẫn đến như uống mật cá trắm, ngộ độc kali loại nặng, ỉa chảy mất nước, viêm cầu thận cấp...
+ Xuất hiện: thiểu niệu, vô niệu
+ Urê, creatinin máu tăng nhanh trong vòng vài giờ đến vài ngày (xem phần định nghĩa suy thận cấp)
+ K+ máu tăng dần.
+ Có thể rối loạn thăng bằng kiềm toan đi kèm, thường gặp là toan chuyển hóa.
2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Một số trường hợp có tăng creatinin hoặc urê máu mà không có suy thận cấp
2.1.1. Tăng urê do
- Tăng quá nhiều lượng protein vào cơ thể: qua ăn, uống, truyền nhiều acid amin
- Xuất huyết đường tiêu hóa
- Tăng quá trình giáng hóa
- Đang dùng corticoid
- Đang dùng tetracyclin
2.1.2 Tăng nồng độ creatinin máu do:
- Tăng giải phóng từ cơ
- Giảm bài tiết ở ống lượn gần do dùng cimetidin, trimethoprim…
2.2. Suy thận cấp với đợt cấp của suy thận mạn
- Có nghĩa là suy thận cấp xảy ra trên nền bệnh nhân đã có suy thận mạn từ trước đó.
- Cần chú ý chẩn đoán phân biệt bởi vì chúng ta có thể chỉ định nhầm cho bệnh nhân suy thận mạn ở mức độ nhẹ hoặc trung bình lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận suy mà trên thực tế có thể chỉ cần điều trị bảo tồn.
Trong suy thận mạn:
- Tiền sử có bệnh thận - tiết niệu.
- Creatinin và urê huyết thanh tăng từ trước nếu đã được chẩn đoán và theo dõi.
- Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận.
- Tăng huyết áp, suy tim: thường nặng hơn trên bệnh nhân suy thận mạn.
- Siêu âm có thể thấy hai thận teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ cản âm (phản ánh mức độ xơ của nhu mô thận) nếu do viêm cầu thận mạn, hoặc thấy các nguyên nhân gây suy thận mạn khác như: thận đa nang, sỏi thận...
Đợt cấp của suy thận mạn:
- Có các nguyên nhân làm nặng thêm mức độ suy thận như: dùng các thuốc độc cho thận, dùng thuốc nam không rõ nguồn gốc hoạt chất, mất nước do nôn, ỉa chảy, nhiễm trùng toàn thân hoặc các ổ nhiễm trùng tại thận, tắc nghẽn sau thận đột ngột.
- Suy thận nặng nhưng thiếu máu không nặng nếu nguyên nhân gây suy thận cấp không do mất máu và bệnh nhân không dùng thuốc kích thích tăng sinh hồng cầu trước đó.
- Trên siêu âm: kích thước và tính chất nhu mô thận không tương xứng với mức độ suy thận, suy thận nặng nhưng thận không teo và cản âm nhiều nếu nguyên nhân gây suy thận mạn là viêm cầu thận mạn.
- Loại trừ các nguyên nhân thuận lợi gây suy giảm chức năng thận thì mức độ suy thận sẽ giảm đi nhưng không bao giờ trở về bình thường.
2.3. Phân biệt thể lâm sàng
Suy thận cấp do nguyên nhân trước thận với suy thận cấp do nguyên nhân tại thận gây hoại tử ống thận cấp (Bảng trang 418).
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Suy thận cấp do rất nhiều nguyên nhân gây nên, có các nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận. Có thể tóm tắt bằng sơ đồ dưới đây:
Một số chỉ số phân biệt suy thận cấp do nguyên nhân trước thận
với suy thận cấp do nguyên nhân tại thận gây hoại tử ống thận cấp
|
Chỉ số chẩn đoán
|
Nguyên nhân trước thận
|
Tại thận
|
|
Phân số thải Na
|
< 1
|
> 1
|
|
Na niệu
|
< 10
|
> 20
|
|
Ucre/Pure
|
> 40
|
< 20
|
|
Uure/Pure
|
> 8
|
< 3
|
|
Tỷ trọng nước tiểu
|
> 1.018
|
< 1.012
|
|
Áp lực thẩm thấu niệu
|
> 500 mOsm/kg nước
|
<250 mOsm/kg nước
|
|
Pure/Pcre
|
> 20
|
< 10-15
|
|
Chỉ số suy thận
|
< 1
|
> 1
|
- Ucre = Nồng độ creatinin niệu
- Uure = Nồng độ urê niệu
- Pcre = Nồng độ creatinin huyết thanh
- Pure = Nồng độ urê huyết thanh
- Chỉ số suy thận = Na niệu / Ucre/ Pcre
- Phân số lọc cầu thận =
3.1. Suy thận cấp trước thận (chiếm khoảng 55-60% tổng số ca suy thận cấp)
- Sốc giảm thể tích: mất nước, mất máu.
- Sốc tim.
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Sốc quá mẫn.
- Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chứng thận hư, xơ gan, thiểu dưỡng... gây giảm protid máu và đặc biệt là albumin máu thiếu trầm trọng.
3.2. Suy thận cấp tại thận (chiếm khoảng 35-40% tổng số ca suy thận cấp)
3.2.1. Các bệnh lý cầu thận cấp: chiếm khoảng 3- 12% bệnh nhân suy thận cấp.
Bệnh cầu thận nguyên phát: suy thận cấp có thể là biến chứng của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu.
Bệnh cầu thận thứ phát:
- Viêm cầu thận lupus trong những đợt tiến triển cấp tính.
- Hội chứng Goodpasture.
- Schonlein - Henoch có tổn thương thận.
3.2.2. Các bệnh ống kẽ thận cấp tính
Các nguyên nhân gây viêm ống kẽ thận cấp tính (còn gọi là hoại tử ống thận cấp):
- Nhiễm độc: tetrachlorua carbon, glycol, mật cá trắm, thuốc nam có chứa…
- Thuốc: kháng sinh aminosid, cephalosporin, cyclosporin A…
- Các thuốc khác: chống viêm giảm đau không steroid (Glafenin, paracetamol...), lithium, lợi tiểu nhóm thiazid, các thuốc chống ung thư, các thuốc cản quang có iod...
- Tan máu cấp tính: do truyền nhầm nhóm máu ABO, nhiễm virus, sốt rét ác tính, một số thuốc gây tan máu: quinin, rifampycin, chống viêm giảm đau.
- Tiêu cơ vân cấp tính do: chấn thương cơ, thiếu máu cơ, hôn urê kéo dài, co giật, nghiện heroin, lạm dụng thuốc chống động kinh...
- Các tình trạng sốc: lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp.
- Các nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính:
+ Do nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết, bệnh do Leptospira, bệnh do Salmonella, viêm thận bể thận cấp.
+ Nguyên nhân thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng: kháng sinh: b lactamin, cephalosporin, rifampycin, sulfamid... Một thuốc khác như kháng viêm không steroid, thuốc giảm đau, lợi tiểu thiazid, thuốc chống co giật, alloprinol, cimetidin…
- Rối loạn chuyển hóa: tăng acid uric máu.
- Một số nguyên nhân khác: đa u tủy xương (myeloma), u bạch huyết (lymphoma)…
3.2.3. Các bệnh lý mạch máu tổn thương thận
- Cryoglobulin huyết.
- Viêm nút quanh động mạch.
- Viêm mạch dị ứng.
- Bệnh u hạt Wegner.
- Bệnh Takayasu.
- Chấn thương thận.
- Tắc mạch thận...
3.3. Suy thận cấp sau thận(chiếm khoảng dưới 5% tổng số ca suy thận cấp)
Gồm các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn niệu:
- Sỏi bể thận, niệu quản.
- U chèn ép, tắc đường bài niệu.
- Nguyên nhân do viêm xơ, chít hẹp: lao thận - tiết niệu, giang mai.
- Xơ hóa sau phúc mạc...
4. Chẩn đoán biến chứng
4.1. Tim mạch
Tình trạng thừa dịch nặng cùng với tăng huyết áp có thể gây phù phổi cấp, suy tim, phù não,… trong giai đoạn thiểu niệu /vô niệu. Trong giai đoạn này cũng thường gặp tình trạng tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim, nếu nặng có thể gây ngừng tim. Có thể có tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim.
4.2. Thần kinh
- Hội chứng tăng urê máu không chỉ gặp trong giai đoạn thiểu niệu /vô niệu mà vẫn có thể thấy ở giai đoạn bệnh nhân đái trở lại hoặc đái nhiều gây rối loạn thần kinh cơ, có thể co giật, hôn mê.
4.3. Tiêu hóa
Viêm loét dạ dày ruột, viêm tụy cấp, xuất huyết đường tiêu hóa đây là một biến chứng rất nặng và làm tăng nguy cơ tử vong.
4.4. Chuyển hoá
- Bệnh nhân rất dễ bị mất nước và rối loạn điện giải như tăng calci máu, tăng phospho, tăng acid uric, tăng magie máu. Giảm kali, natri máu trong giai đoạn đái nhiều và có thể tử vong nếu không được điều trị đúng và theo dõi chặt chẽ.
- Giảm chuyển hóa insulin, tăng hormon cận giáp và giảm hormon tuyến giáp T3-T4
- Suy dinh dưỡng
4.5. Nhiễm trùng
- Bội nhiễm phổi, đường tiết niệu, vết thương ngoài da, nhiễm khuẩn huyết.
" . Vui lòng click vào