Để điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt cần chẩn đoán kịp thời suy thận cấp ở giai đoạn còn sớm. Các chỉ số urê và creatinin máu và thể tích nước tiểu đôi khì không phải là dấu hiệu chỉ điểm tốt về tình trạng suy thận cấp, cần chú ý đến các chỉ số về sinh hóa, chuyển hóa và phân tích nước tiểu để chẩn đoán nguyên nhân và phân biệt.
1. Nguyên tắc điều trị
- Nhanh chóng loại bỏ ngay các nguyên nhân có thể gây suy thận (trước thận, sau thận, thuốc): ngừng sử dụng các thuốc độc cho thận hoặc gây dị ứng.
- Cố gắng hồi phục số lượng nước tiểu.
- Điều trị bảo tồn: cân bằng nguồn nước, điện giải, nguồn nitơ (protid, acid amin) vào và ra, đảm bảo dinh dưỡng hợp lý, điều chỉnh thuốc điều trị, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân ngăn ngừa và phát hiện xử trí kịp thời các biến chứng.
- Điều trị phù hợp với từng giai đoạn của bệnh, lựa chọn đúng thời điểm và đúng phương pháp điều trị thay thế thận suy hoặc kịp thời chuyển bệnh nhân đến nơi có đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị.
2. Điều trị cụ thể
2.1. Suy thận cấp trước thận
- Khi có dấu hiệu mất nước nhất máu cần bù thể tích tuần hoàn (truyền tĩnh mạch NaCl 0,9%; dung dịch keo, plasma, albumin, máu)
- Nếu không thiếu dịch và có nguy cơ tụt HA có thể dùng thuốc vận mạch và chuyển bệnh nhân đến cơ sở có đủ trang bị theo dõi và điều trị các tình trạng sốc.
2.2. Suy thận cấp sau thận
- Loại bỏ tắc nghẽn (phối hợp điều trị triệu chứng): nếu có cầu bàng quang cần đặt ống thông tiểu và tìm nguyên nhân gây tắc đường tiết niệu thấp (tại cổ bàng quang, tuyến tiền liệt, niệu đạo). Trường hợp có tắc đường tiết niệu cao (tại niệu quản, bể thận) cần xem xét chỉ định phẫu thuật (lấy khối u, sỏi) hoặc tán sỏi khi có chỉ định. Có thể phải đặt dẫn lưu bể thận màng quang tạm thời.
- Nếu bệnh nhân đái nhiều sau khi nguyên nhân gây tắc đã được giải quyết gây mất nước điện giải nhiều cần bù nước và điện giải.
2.3. Suy thận cấp tại thận (thực tổn)
Đối với suy thận cấp thực tổn cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp điều trị triệu chứng và hỗ trợ và theo dõi tiến triển của suy thận cấp.
2.3.1. Giai đoạn đái ít vô niệu
Mục đích cơ bản của điều trị trong giai đoạn này là:
- Giảm cân bằng nội môi.
- Hạn chế tăng kali máu.
- Hạn chế tăng nitrơ phi protein máu.
Nước:
- Ở bệnh nhân vô niệu đảm bảo cân bằng âm, nghĩa là vào ít hơn ra.
- Cần lưu ý đến lượng nước mất do nôn, ỉa chảy. Phải tính lượng nước sinh ra do chuyển hóa (vào khoảng 300 ml mỗi ngày). Lượng nước mất qua mồ hôi, hơi thở khoảng 600 ml/ 24giờ.
Lợi tiểu: nhóm furosemid, lợi tiểu quai nhằm đào thải nước và điện giải, đặc biệt là kali, chỉ định khi không có nguyên nhân tắc nghẽn sau thận.
- Liều dùng: phải dò liều, có thể cho 200-500mg/24 giờ hoặc hơn tuỳ vào mức độ đáp ứng bài niệu. Liều khởi đầu thường là 40-80 mg. Liều cao 1000mg/24 giờ có thể được chỉ định. Chú ý về tác dụng gây độc đối với thính giác của dùng liều cao furosemid.
Có thể dùng dopamin liều dùng 1-3mg/kg/phút truyền tĩnh mạch có tác dụng lợi tiểu (tuy nhiên chưa có bằng chứng rõ ràng về tác dụng làm giảm thời gian suy thận).
Khi có tăng kali máu
- Giai đoạn suy thận cấp thực thể phải đảm bảo cân bằng nước điện giải, đặc biệt là tình trạng tăng kali máu. Lựa chọn một hay nhiều biện pháp điều trị hạ kali máu dựa vào mức độ nặng, nhẹ của tình trạng tăng kali máu.
- Hạn chế đưa kali vào: rau quả nhiều kali, thuốc, dịch truyền có kali
- Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn.
Các biện pháp có thể điều trị tăng kali máu trong tình huống cấp cứu bao gồm:
- Calci (gluconat hoặc clorua) cần dùng ngay khi có những biểu hiện rối loạn tim mạch nặng (mạch chậm, QRS giãn rộng...) 0,5-2g tiêm TM chậm trong 5-10 phút, tác dụng nhanh nhưng ngắn. Có thể tiêm nhắc lại 30 phút/ lần tiêu dùng phụ thuộc vào nồng độ kali máu.
- Glucose ưu trương (20%, 30%, 50%) 250-500ml kết hợp với Insulin 10 - 20ui truyền TM: bắt đầu tác dụng sau 15 - 30 phút, giảm kali máu 0,5 – 1,5mmol/lít.
- Truyền natribicarbonat: khi có một lượng nước tiểu nhất định (300- 500ml/24giờ) thì việc truyền dịch sẽ dễ dàng hơn: Có thể truyền natri bicarbonat 1,4% hoặc 4,2% hoặc tiêm tĩnh mạch natri bicarbonat 8,4% nếu muốn hạn chế lượng nước đưa vào. Bù natri bicarbonat giúp cải thiện tình trạng toan máu, qua đó ion K không đi từ trong tế bào ra ngoài tế bào. Dùng liều 1mEq/kg, truyền TM chậm (tác dụng rõ trong trường hợp nhiễm toan).
- Resin trao đổi ion uống: polystyrene sulfonate (Kayexalate), Resin calcio, cứ 15g uống phối hợp với sorbitol có thể giảm được 0,5mmol/l. Có thể pha trong dung dịch đẳng trương 100ml thụt hậu môn, tác dụng kém hơn đường uống áp dụng cho một số trường hợp bệnh nhân không có khả năng uống hoặc nôn nhiều. Thuốc sẽ tác dụng sau khoảng 1 giờ.
- Tiếp tục dùng lợi tiểu trong trường hợp bệnh nhân còn đái được, không có tắc đường tiết niệu và không giảm thể tích tuần hoàn
- Lọc máu: thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng khi tăng kali máu dai dẳng không hoặc kém đáp ứng với các biện pháp nêu trên
Điều trị các rối loạn điện giải khác:
- Natri và clo: natri máu hạ do ứ nước. Tốt nhất là hạn chế nước. Khi kali máu hạ nhiều, bệnh nhân có buồn nôn, cần phải bù natri.
- Calci máu: ít khi có hạ calci máu. Nếu có xuất hiện têtani do calci máu thấp thì cho calci gluconat hoặc calci clorua.
Hạn chế tăng nitơ phi protein máu: chủ yếu là hạn chế tăng urê máu:
- Chế độ ăn: giảm đạm 0,4g/kg/24giờ, đủ calo ít nhất 35kcal/kg trọng lượng cơ thể, đủ vitamin.
- Loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn, tránh dùng kháng sinh gây độc cho thận (ví dụ nhóm aminoglycosid), điều chỉnh liều dùng theo mức độ cầu thận cũng như tình trạng nhiễm trùng và đường thải trừ của thuốc.
Điều trị tăng huyết áp:
- Tăng huyết áp thường do thừa thể tích tuần hoàn hoặc do bệnh lý cầu thận: kết hợp lọc máu, lợi tiểu với các nhóm thuốc hạ áp. Khi dùng các nhóm thuốc hạ áp, chú ý chọn lựa tuỳ theo nguyên nhân suy thận.
- Khi có tăng kali máu không dùng các thuốc nhóm ức chế men chuyển, các tác nhân kháng thụ thể angiotensin và các thuốc chẹn bêta giao cảm, vì các thuốc này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu.
Chỉ định lọc máu:
Cần chỉ định lọc máu sớm khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Tăng kali máu dai dẳng không giảm bằng các biện pháp điều trị nội khoa hoặc kali máu > 6,5mmol/l.
- Có toan chuyển hóa nặng không cải thiện bằng các phương pháp kiềm hóa.
- Thừa dịch (hypervolemia) đe dọa các biến chứng tim mạch.
- Có những biểu hiện não (encelophathy) như rối loạn tâm thần do hội chứng urê máu cao, viêm ngoại tâm mạc.
2.3.2. Xử trí trong giai đoạn đái trở lại
- Ở giai đoạn này, tuy đái nhiều nhưng chức năng thận chưa hồi phục. Những ngày đầu đái nhiều urê và creatinin máu vẫn còn tăng. Đái nhiều có thể gây mất nước, mất điện giải.
- Cần tiếp tục hạn chế protid trong thức ăn, chỉ tăng protid khi urê máu đã giảm tới mức an toàn (< 10 mmol/1). Chỉ cho rau quả khi không còn nguy cơ tăng kali máu.
- Truyền dịch hoặc uống để chống mất nước và mất điện giải.
+ Trong những trường hợp đái nhiều vừa phải, chỉ cần bù bằng uống oresol (2-2,51/24 giờ).
+ Khi nước tiểu >3 lít, nên bù bằng đường truyền tĩnh mạch. Lượng truyền tuỳ theo lượng nước tiểu.
+ Tuy nhiên nếu sau 5-7 ngày vẫn đái nhiều nên hạn chế lượng dịch truyền và theo dõi tình trạng bệnh nhân, lượng nước tiểu 24 giờ để có thái độ bù dịch thích hợp vì thận đã có thể bắt đầu hồi phục chức năng cô đặc.
- Cần theo dõi sát điện giải máu, đặc biệt là natri và kali máu.
2.3.3. Xử trí trong giai đoạn phục hồi
- Sức khỏe bệnh nhân được phục hồi dần. Khi urê máu trở về bình thường thì cần tăng protid trong khẩu phần ăn và đảm bảo đủ calo và vitamin.
- Cần chú ý tới công tác chăm sóc điều dưỡng ngay từ đầu để chống loét, chống bội nhiễm do nằm lâu. Trung bình sau 4 tuần điều trị thì chức năng thận bắt đầu phục hồi tốt và bệnh nhân có thể xuất viện.
- Theo dõi định kỳ hàng tháng cho đến khi chức năng thận hồi phục hoàn toàn. Đối với các bệnh có thể trở thành mạn tính (bệnh cầu thận, bệnh kẽ thận do thuốc hay nhiễm trùng) cần khám định kỳ cho bệnh nhân lâu dài.
- Tiếp tục điều trị nguyên nhân: tắc nghẽn, bệnh cầu thận nguyên phát, bệnh hệ thống (lupus, myelome...)
3. Các phương pháp điều trị thay thế thận trong suy thận cấp
- Các kỹ thuật lọc máu liên tục dùng để loại bỏ dịch và các độc chất hoà tan, nhất là những bệnh nhân suy thận cấp do ngộ độc mà có tình trạng huyết động không ổn định, tăng dị hóa nhiều.
- Lọc máu ngắt quãng hàng ngày có thể sử dụng thay thế cho lọc máu liên tục đối với các bệnh nhân tăng dị hóa có tình trạng huyết động tương đối ổn định.
- Lọc máu ngắt quãng thường quy có tác dụng loại bỏ dịch và các độc chất hoà tan, được chỉ định cho những bệnh nhân không có tình trạng rối loạn về huyết động và giúp chuẩn bị cho các phẫu thuật giải quyết nguyên nhân suy thận cấp sau thận.
- Lọc màng bụng cấp có thể áp dụng cho các trường hợp suy thận cấp do ngộ độc, có tình trạng huyết động không ổn định, suy tim nặng, và nhất là áp dụng cho các cơ sở không có điều kiện lọc máu.
- Siêu lọc chậm có thể áp dụng cho các bệnh nhân có tình trạng thừa dịch là chủ yếu mà không có rối loạn về chuyển hóa nhiều.
- Lọc huyết tương (Plasma exchange) áp dụng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc một số bệnh tự miễn gây nên suy thận cấp, có tác dụng loại bỏ các phức hợp kháng nguyên kháng thể, các kháng thể lưu hành trong máu, các cytokin và các chất trung gian hóa học.
4. Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy thận cấp
- Ưu tiên dinh dưỡng đường miệng nếu bệnh nhân có thể tự ăn và uống được hoặc bệnh nhân không có tình trạng nôn nhiều. Tùy theo từng trường hợp cụ thể và ở từng giai đoạn của suy thận cấp sẽ áp dụng chế độ ăn khác nhau. Tuy nhiên cần cung cấp một chế độ ăn như sau:
- Hạn chế lượng muối đưa vào nên hạn chế ở mức 2 - 4g Na/ngày bao gồm cả lượng muối trong dịch truyền.
- Cung cấp đủ năng lượng: 30 - 50 Kcal/kg/ngày
- Hạn chế tối đa lượng kali thường < 40 mEq/ngày
- Protein < 0,6g/kg/ngày
- Lipid 2 - 2,5g /kg/ngày
- Carbonhydrate: 100g/ngày
- Trong trường hợp lọc máu thì không cần phải hạn chế dinh dưỡng, đặc biệt khi áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục
VII. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN SAU SUY THẬN CẤP
Tổn thương của cầu thận, ống kẽ thận phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân gây suy thận cấp và xử trí, các tổn thương về cấu trúc và chức năng có thể bao gồm:
1. Những thay đổi của cầu thận
- Dày màng đáy mao quản cầu thận
- Cầu thận có thể bị hyaline hóa hoặc xơ hóa
- Giảm mức lọc cầu thận
- Tăng lọc ở cầu thận bởi các cầu thận lành
- Giảm độ thanh thải inulin
- Tăng nồng độ creatinin máu
- Giảm độ thanh thải urê
- Tăng phân số lọc
2. Những thay đổi của ống- kẽ thận
- Teo ống thận
- Xơ hóa kẽ thận
- Giảm bài tiết phenolsulfonphtalein
- Giảm khả năng cô đặc nước tiểu
3. Một vài biến đổi khác
- Protein niệu kéo dài
- Giảm kích thước thận
- Suy thận cấp tiếp tục tiến triển nặng hơn
- Tiến triển đến suy thận mạn tính trong một số ít trường hợp
VIII. TIÊN LƯỢNG
Từ những năm 1960 đến nay, tiên lượng đã có nhiều thay đổi tốt hơn, nhờ có sự đóng góp của các kỹ thuật hồi sức hiện đại. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong còn cao, ở những trung tâm có lọc máu bằng thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng, tỷ lệ tử vong vẫn còn 20 - 40%, tuỳ theo từng nhóm bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân suy thận cấp sau mổ lớn, chấn thương nặng, bỏng nặng, nhiễm trùng tử cung sau đẻ, ngộ độc kali loại nặng, tiên lượng rất xấu.
Nguyên nhân gây tử vong có thể do bệnh chính, do nhiễm khuẩn, hội chứng urê máu cao, kali máu cao. Tiên lượng còn phụ thuộc vào bệnh chính, kỹ thuật hồi sức, công tác hộ lý và các biện pháp đề phòng bội nhiễm nhất là bội nhiễm phổi và nhiễm khuẩn từ các vết thương, vết loét.
IX. DỰ PHÒNG
- Hạn chế tối đa việc sử dụng các thuốc có thể gây độc cho thận, điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận
- Duy trì đủ thể tích tuần hoàn, gây tăng bài niệu trong một số trường hợp cụ thể (như phẫu thuật tim, chấn thương nặng, tiêu cơ vân, tan máu trong mạch, dùng các thuốc cản quang nhất là cản quang đường tĩnh mạch…).
- Hồi sức tích cực cho các bệnh nhâm chấn thương, bù đủ dịch sớm để đề phòng suy thận cấp trước thận.
- Giải quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn niệu khi được phát hiện nhằm ngăn ngừa biến chứng suy thận cấp.
IX. KẾT LUẬN
- Suy thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có thể hồi phục. Cần phát hiện sớm suy thận cấp cũng như nguyên nhân gây suy thận cấp.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào đái ít vô niệu, urê máu, kali máu tăng cao dần.
- Theo dõi lượng nước tiểu liên tục hàng giờ và các diễn biến lâm sàng và xét nghiệm khác phải đánh giá hàng ngày thậm chí hàng giờ như: creatinin, urê, kali máu, tình trạng thăng bằng kiềm toan.
- Xử trí phải tuỳ theo nguyên nhân và giai đoạn, theo dõi và xử trí kịp thời các biến loạn trên bệnh nhân có thể được cứu sống hoàn toàn.
- Những trường hợp urê, kali tăng ít và đáp ứng với điều trị thì không cần lọc máu. Nếu urê máu tăng nhanh, kali máu cao hoặc có các biến chứng nặng khác thì cần lọc máu kịp thời nhằm đưa bệnh nhân nhanh chóng khỏi tình trạng nguy kịch góp phần giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân suy thận cấp.
" . Vui lòng click vào