Trong số các bệnh lý gây mắt đỏ, viêm kết mạc có lẽ là bệnh lý mà các bác sĩ đa khoa thường gặp nhất. Viêm kết mạc đặc trưng bởi sự giãn nở các mạch máu nông của kết mạc đưa đến tình trạng cương tụ, phù nề kết mạc và xuất tiết. Ngoài việc chảy mủ gợi ý nhiễm khuẩn, còn thì bản chất của tiết dịch rất ít có giá trị trên lâm sàng trong việc xác định tác nhân gây bệnh. Dịch tiết có thể tích tụ dưới lớp kết mạc nhãn cầu vốn kết dính lỏng lẻo làm cho lớp kết mạc này phồng tách khỏi nhãn cầu (hiện tượng này gọi là phù cương-chemosis). Bệnh nhận bị viêm kết mạc thường không có than phiền nhiều về thị lực.
Viêm kết mạc do siêu vi
Viêm kết mạc do siêu vi, nguyên nhân hàng đầu của mắt đỏ, đặt trưng bởi cương tụ và phù kết mạc, chảy nước và đôi khi có những đốm xuất huyết nhỏ. Bệnh xảy ra ở một bên mắt trước và sau đó vài ngày đến mắt còn lại. Hai mí mắt có thể bị sưng phồng. Viêm kết mạc có thể xảy ra cùng lúc hoặc sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hoặc sau khi tiếp xúc với người bị mắc bệnh này. Chảy nước mắt có thể làm mắt bị mờ từng lúc, ngoài ra thì thị lực vẫn được bảo tồn. Hiếm khi có triệu chứng sợ ánh sáng. Hạch trước tai là một dấu hiệu chuẩn đoán giá trị nhưng đa số trường hợp lại không sờ thấy.
Trong trường hợp này không có tác nhân gây bệnh nào được phân lập bởi phòng xét nghiệm, nhưng bệnh sử vừa mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và việc không có chảy mủ cho chẩn đoán này.
Viêm kết mạc do siêu vi thường là một bệnh tự giới hạn, nhưng có bằng chứng cho thấy biện pháp kháng sinh tại chỗ rút ngắn được tiến trình của bệnh. Thường dùng thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh phổ rộng (vd: một phối hợp giữa Trimethoprim 1mg/ml và Polymyxim B 10.000 đơn vị/ml, nhỏ 1-2 giọt ?4 lần /ngày). Lý do gán cho biện pháp này là để ngừa bội nhiễm vi khuẩn, nhưng trong nhiều trường hợp lý do thực sự là vì BN không chấp thuận khuyến cáo chẳng cần phải điều trị gì cả. Không được dùng thuốc kháng siêu vi tại chỗ (Ward JB, et al. 1993). BN phải được báo cho biết là viêm kết mạc siêu vi là một bệnh lây nhiễm rất mạnh. Trong trường hợp viêm kết mạc do adenovirus và có lẽ cả ở những loại viêm kết mạc do siêu vi khác, 10 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng, dạng siêu vi đang sao chép vẫn còn được tìm thấy ở 95% BN, nhưng đến ngày thứ 16 thì chỉ còn 5% (Roba LA, et al. 1993). Nên khuyên BN không dùng chung khăn hoặc các vật dụng có khả năng bị nhiễm khuẩn khác và tránh tiếp xúc thân cận với người khác, kể cả các tiếp xúc gián tiếp (như trong hồ bơi chẳng hạn) trong vòng 2 tuần. Cũng vậy, bác sĩ cũng phải? rửa tay thật? kỹ lưỡng và phải khử khuẩn dụng cụ khám bệnh. Sau 7-10 ngày mà bệnh không thuyên giảm cần chuyển BN đến BS nhãn khoa.
Viêm kết mạc do vi khuẩn
Nguyên nhân của viêm kết mạc do vi khuẩn (VK) gồm một số lớn các VK gram (+) và gram (-) nhưng các VK gram (+) chiếm ưu thế hơn (Leibowitz HM. 1991). Ðiển hình, viêm kết mạc cấp do VK khởi phát đột ngột, xảy ra ở một bên mắt trước rồi lan sang mắt còn lại trong vòng 48 giờ. Có biểu hiện chảy nước mắt và xốn cộn ngay từ đầu. Chảy nhày mủ hoặc chảy mủ phát triển trong vòng 1 hoặc 2 ngày, cùng với sự tập hợp của các mảng cặn tủa dưới chân các lông mi làm mí mắt kết dính vào nhau đặc biệt là vào lúc mới ngủ dậy. Thăm khám cho thấy có cương tụ lan tỏa của kết mạc sụn mi và kết mạc nhãn cầu, thường không có sưng hạch rõ rệt, mặc dù trong một số ít trường hợp (Vd: kết hợp với bệnh sốt mèo cào hoặc sốt thỏ - tularemia) có thể sờ thấy hạch trước tai hoặc hạch dưới hàm.
Trong hầu hết các trường hợp viêm kết mạc do VK việc chẩn đoán cũng như xác minh tác nhân nghi gây bệnh đều dựa trên sự lượng giá lâm sàng. Chỉ làm xét nghiệm để? định danh VK và xác định độ nhạy cảm đối với kháng sinh trong trường hợp nặng và những trường hợp không đáp ứng với trị liệu ban đầu. Ðiều trị gồm kháng sinh phổ rộng tại chỗ, tra mắt 4 lần /ngày, Cách xử trí theo kinh nghiệm này rất hiệu quả và tác dụng phụ cũng ít gặp (Leibowitz HM, 1991 & Miller IM, et al. 1992). Có thể điều trị 7-10 ngày gentamicin 0,3% hoặc tobramycin 0,3% nhỏ mắt. Mặc dù hiệu quả cao và còn được dùng rộng rãi tại Vương Quốc Anh, chloramphenicol (0,5%) tại chỗ được cho là đã gây ra một tai biến tuy hiếm nhưng thảm khốc là thiếu máu bất sản (Doona M, et al. 1995 & Fraunfelder FT. et al. 1985), và ít được sử dụng tại Hoa Kỳ. Các fluoroquinolon tại chỗ, như ciprofloxacin? 0,3% và ofloxacin 0,3% cũng rất hiệu quả nhưng nên dành cho các nhiễm trùng nặng. Bacitracin 500 đơn vị /gram và erythromycin 0,5%, vốn có hiệu quả đối với các VK Gram (+) lại chỉ có chế phẩm ở dạng thuốc mỡ vốn dĩ khó tra và lại làm mờ thị giác. Kháng sinh uống đơn độc có lẽ không đủ để điều trị viêm kết mạc do VK ở người lớn (Donahue SP, et al. 1996). Nếu trong vòng 1 tuần mà bệnh không thuyên giảm nên chuyển đến BS nhãn khoa.
Viêm kết mạc tối cấp do VK (hình 4) với các biểu hiện đặc trưng như khởi phát đột ngột, chảy nhiều mủ, tiến triển nhanh, thường là một nhiễm khuẩn lậu cầu ở thanh niên hoặc người lớn có nhiều hoạt động tình dục. Kết mạc có màu đỏ tươi, phù cương và có thể có một màng viêm (phần lớn gồm bạch cầu và fibrin) phủ lên trên bề mặt kết mạc sụn mi. Lượng tiết thừa thải nhanh chóng tích tụ trở lại sau khi lau rửa mắt. Thường có hạch trước tai. Mí mắt sưng phồng và đau, tăng thêm khi ấn chẩn. Do bệnh khởi phát đột ngột cùng mức độ trầm trọng của các dấu hiệu và triệu chứng, BN thường đã đi khám bệnh trước khi bệnh lan sang mắt còn lại.
Viêm kết mạc tối cấp cần một biện pháp tấn công, nếu không điều trị, giác mạc sẽ bị lây nhiễm nhanh chóng tạo vết loét chu biên và cuối cùng đưa đến thủng giác mạc. Chuyển đến khám tại BS nhãn khoa là điều cần làm ngay. Ðiều trị với kháng sinh tại chỗ (Bacitracin, eryth-romycin hoặc cipofloxacin) cộng thêm một kháng sinh? kháng lậu cầu đường toàn thân nên được tiến hành sớm. Tiêm bắp liều duy nhất ceftriaxon là một biện pháp hiệu quả (Haimovici R, et al. 1989). Vì viêm kết mạc lậu cầu là một bệnh hoa liễu nên cần tìm các triệu chứng của viêm niệu đạo và viêm âm đạo (nếu BN là phụ nữ) và điều tra cả bạn tình rất có khả năng mắc bệnh.
Viêm kết mạc do chlamydia
Nhiễm khuẩn chlamydia gây bệnh mắt hột và viêm kết mạc thể vùi sơ sinh và người lớn. Mắt hột, một bệnh gây mù và là một trong những bệnh phổ biến nhất ở loài người, chỉ thấy xảy ra lẻ tẻ ở Hoa Kỳ. May mắn là không như bệnh mắt hột lưu hành tại địa phương (Endemic trachoma) cả viêm kết mạc thể vùi sơ sinh lẫn thể người lớn đều không gây mù.
Viêm kết mạc thể vùi ở người lớn và thanh niên (hình 4) là một bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp ở đô thị.? Bệnh mắc phải qua sự tiếp xúc với chất tiết của bộ phận sinh dục bị nhiễm khuẩn, lây truyền từ tay đến mắt hoặc từ bộ phận sinh dục đến mắt. Nhiễm trùng đường sinh dục kèm theo thường không có triệu chứng, nhưng ở nam BN có thể gặp viêm niệu đạo có triệu chứng và ở nữ BN có thể gặp tiết dịch âm đạo mạn tính.
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm kết mạc thể vùi có khởi phát cấp tính hoặc bán cấp và thường ở một bên mắt trước tiên. Nói chung BN có một mắt đỏ, kích thích vừa phải, tiết nhày mủ hoặc mủ và mí mắt dính chặt vào nhau khi thức dậy vào buổi sáng, thường sờ thấy hạch trước tai cùng bên. Phần lớn không có bệnh sử sốt hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Ðáp ứng hình thành hột chủ yếu ở cùng đồ mí dưới, có thể thấy rõ qua kính lúp. Sẹo kết mạc, vốn là một biểu trưng của mắt hột, lại ít gặp ở viêm kết mạc thể vùi người lớn hoặc thanh niên.
Ðiều trị tiệt căn viêm kết mạc thể vùi người lớn hoặc thanh niên gồm tetracylin hoặc erythromycin (250mg?4 lần/ngày) hoặc doxycyclin (100mg ?2 lần/ngày) trong vòng 14 ngày (Dawson CR, et al. 1998). Tỷ lệ khỏi trên 95%. Liệu pháp tra thuốc tại chỗ chỉ ức chế được các triệu chứng về mắt tạm thời nhưng không tác động? gì được đến ổ chứa bệnh ở đường sinh dục và do đó không hiệu quả nếu dùng đơn độc. Ðiều trị bạn tình giúp ngừa tái nhiễm. Vì tetracylin qua được nhau thai và có thể tích tụ trên răng sữa, nên không được dùng cho thai phụ. Tetracylin còn làm đổi màu suốt đời răng vĩnh viễn nếu dùng ở trẻ <8 tuổi. Trong trường hợp này nên dùng erythromycin.
Viêm kết mạc dị ứng
Viêm kết mạc dị ứng theo mùa, một đáp ứng quá mẫn týp I qua trung gian IgE đối với phấn hoa, lông súc vật hoặc bụi, là thể bệnh dị ứng ở mắt thông thường nhất và cũng rất thường gặp ở những BN bị bệnh thể tạng. Viêm kết mạc dị ứng quanh năm cũng giống vậy, nhưng các triệu chứng giảm nhẹ hơn. Viêm kết mạc do thuốc, một loại dị ứng tiếp xúc, đặc trưng bằng mắt đỏ, mí mắt bị phù, nổi hồng ban, đóng vảy, trên BN đã sử dụng thuốc nhỏ mắt. Dấu xác nhận của viêm kết mạc dị ứng là ngứa, thường có kèm theo chảy nước mắt và sung huyết mũi. Mạch máu kết mạc hai bên bị giãn nở có phù cương và có tiết nhày.
Loại bỏ dị nguyên gây bệnh khi có thể hoặc pha loãng chúng bằng cách nhỏ nước mắt nhân tạo là liệu pháp đơn giản nhưng hiệu quả. Viêm kết mạc dị ứng do dược phẩm thì đơn giản chỉ cần ngưng sử dụng loại thuốc đã gây dị ứng. Kháng histamin tại chỗ và toàn thân làm giảm ngứa. Có thể dùng levocabastin hydrochlorid 0,05% nhỏ mắt 4 lần/ngày. Các loại thuốc nhỏ mắt bán tự do có chứa một kháng histamin (antazolin hoặc pheniramin) kết hợp với một chất co mạch (naphazolin hydrochlorid) có tác dụng trong các trường hợp nhẹ. Các chế phẩm này làm giảm ngứa và mắt hết đỏ nhờ co các mạch máu kết mạc, nhưng nếu dùng lâu dài có thể đưa đến cương tụ kết mạc phản ứng (Soparkar CN, et al. 1997). Có thể sử dụng các loại thuốc ổn định màng dưỡng bào như cromolyn sodium 4% và lodoxamid tromethamin 0,1% nhưng đáp ứng lâm sàng không có ngay được. Những thuốc này phải dùng trong 2 tuần mới ngăn được sự giải phóng histamin và các yếu tố hóa hướng động khác. Ðiều trị bằng kháng viêm không steroid tại chỗ cho các kết quả không ổn định.